PALPER DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

2° Inspection. — Elle permet de reconnaître aux membres inférieurs un œdème, plus ou moins prononcé. On peut encore constater un œdème sus-pubien, auquel Depaul attachait une importance diagnostique exagérée : il se rencontre, en effet, dans la grossesse simple avec un gros oeuf. Les œdèmes ne sont pas dus seulement à la gêne de la circulation en retour ; ils peuvent aussi tenir à l'albuminurie, à laquelle la grossesse gémellaire prédisposerait (voy. Pronostic).

Il n'est point rare de constater des varices aux membres inférieurs, à la vulve, au niveau des veines hémorroïdales.

Le développement excessif du ventre, dont le volume n'est pas en rapport avec l'âge de la grossesse, est surtout sensible dans les derniers temps de la gestation ; mais il peut cependant devenir très apparent dès les premiers mois, notamment lorsqu'il se produit un hydramnios précoce (Maygrier et Demelin).

Par la vue, on peut reconnaître encore les changements de formes de V utérus. L'utérus est, en effet, élargi transversalement, et son fond présente parfois une dépression qui le fait ressembler à un cœur de carte à jouer (F.-J. Herrgott) ; plus rarement, cette dépression se continue verticalement sur la face antérieure de l'utérus, divisant l'organe en deux lobes (Mauriceau).

3° Palper. — C'est lui qui fournit les renseignements les plus utiles.

L'exploration de l'utérus fait tout d'abord constater que la paroi utérine est en état de tension permanente (Pinard).

A travers la paroi utérine, on peut reconnaître les différentes parties fœtales, ainsi que leur situation : les deux extrémités céphaliques et les deux extrémités pelviennes ; les deux plans résistants correspondant aux dos ; les petits membres, sentis dans plusieurs régions de l'utérus.

Pour porter le diagnostic, il suffit d'avoir reconnu : soit quatre pôles fœtaux (deux têtes et deux sièges) ; soit trois pôles fœtaux (deux têtes et un siège, ou deux sièges et une tête) ; soit même seulement deux pôles, si les deux pôles se trouvent dans la même région de l'utérus, au voisinage l'un de l'autre, ou encore si les deux pôles sont de même nature (deux têtes ou deux sièges). En ce dernier cas, néanmoins, le diagnostic n'est jamais aussi assuré que lorsqu'on a reconnu trois ou quatre extrémités fœtales.

Récemment Jentzer (1903) a donné comme signe de grossesse gémellaire la possibilité de faire entre-choquer les deux têtes.

On doit soupçonner la présence de deux fœtus lorsqu'on trouve que la distance qui sépare les deux pôles fœtaux est anormalement grande (Pinard), ou lorsque l'éloignement des deux pôles extrêmes est peu en rapport avec le volume de ceux-ci ; l'absence de transmission des mouvements imprimés à un fœtus par une main abdominale au pôle fœtal que le doigt atteint par le toucher vaginal, peut encore servir au diagnostic.

Enfin, quand il y a hydramnios d'un des œufs, la constatation par le palper de la fixité d'un des fœtus permettrait le diagnostic (Pollosson). De même, la constatation que la fluctation reste limitée à une poche et ne se transmet pas à la poche voisine.

4° Toucher. — Contrairement à ce que croyaient les anciens accoucheurs, et en particulier Baudelocque, le ballottement vaginal, comme d'ailleurs le ballottement abdominal, peut être facilement perçu dans certains cas, ce qui s'explique par la présence d'une quantité exagérée de liquide amniotique.

Le toucher vaginal contribue au diagnostic, en permettant de reconnaître Une extrémité fœtale engagée dans l'excavation, alors que le palper a décelé une extrémité similaire, soit au fond de l'utérus, soit dans une des fosses iliaques, ou encore l'existence de deux autres pôles foetaux.

Pendant le travail, et seulement dans quelques cas rares (Smellie, Mme Lachapelle, Dugès, Depaul), on trouve sur la poche des eaux un sillon de séparation, d'ordinaire dirigé d'avant en arrière, tout à fait exceptionnellement transversal (Pinzani, Strassmann). Dans un cas rapporté par Resinelli (1895), cette double poche des eaux, considérée comme caractéristique de la grossesse gémellaire, faisait saillie hors des organes génitaux ; le diagnostic fut porté par la simple inspection.

Le toucher peut encore, pendant le travail, faire reconnaître, après la rupture d'une première poche des eaux, un cordon procident (Burton) ou une partie fœtale libre à côté d'une deuxième poche. L'apparition d'une seconde poche n'a pas, néanmoins, la même valeur diagnostique que la sensation simultanée des deux poches ; il peut s'agir, en effet, d'une poche amnio-choriale siégeant au-dessus de la partie fœtale, au-dessus de la déchirure de l'œuf (Bué).

Quand la grossesse est compliquée d'hydramnios d'un des œufs, la flaccidité de la poche des eaux, opposée à la tension considérable du reste de l'utérus, en rapport avec l'hydropisie de l'amnios, a fait diagnostiquer une grossesse gémellaire (Trachet).

Gausz a attiré l'attention sur un nouveau signe de diagnostic de la grossesse gémellaire, surtout appréciable pendant le travail. Lorsque le premier fœtus se présente par le sommet, ce sommet s'engage en transverse et en asynclitisme antérieur forcé ; la suture sagittale se raproche du sacrum, et l'enfant se présente littéralement par le pariétal antérieur. Ce signe serait dû à ce que le second fœtus exerce une pression de haut en bas et d'arrière en avant sur la tête qui s'engage (1er fœtus) ; il en résulte des déformations du crâne (scoliose) sur lesquelles nous reviendrons. Mais ce symptôme ne paraît pas spécial à la grossesse gémellaire.

5° Auscultation. — Avec le stéthoscope, on peut, lorsque les deux fœtus sont vivants, entendre, en des points différents de l'abdomen, deux maxima des bruits du cœur. Cela ne suffit pas, toutefois, pour affirmer une grossesse double : avec un seul fœtus, les bruits du cœur peuvent être entendus en deux zones opposées, notamment dans les gauches postérieures du sommet.

Aussi faut-il s'assurer que les deux foyers appartiennent bien à des fœtus différents ; et, pour cela, déterminer si le nombre des pulsations cardiaques n'est pas le même au niveau de chacun d'eux. Leur auscultation successive et répétée permettra de s'en rendre compte. Mieux vaudrait vque deux personnes exercées auscultassent simultanément chacun des deux foyers et comptassent ensemble, pendant la même durée, les pulsations cardiaques.