MARCHE DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

La constatation d'une différence sensible entre le nombre des pulsations constitue un élément précieux de diagnostic. L'isochronisme des battements ne doit pas, d'autre part, faire rejeter l'idée d'une grossesse gémellaire, les deux circulations fœtales pouvant être identiques ; de même l'existence d'un seul foyer, le second foyer pouvant manquer, soit par suite de la disposition des fœtus ou de quelque circonstance anormale (hydramnios,) soit parce qu'un des fœtus a succombé.

Malgré l'opinion de Hohl, le bruit de souffle ne fournit aucun renseignement utilisable.

Arnoux et Le Lorier ont indiqué comme signe de valeur absolue, mais inconstant, la perception simultanée par le même observateur des cœurs des deux fœtus.

Diagnostic. — Dans nombre de cas, il est relativement facile de reconnaître la présence de deux fœtus dans l'utérus. Des confusions sont néanmoins possibles : tous les états notamment qui déterminent une augmentation de volume de l'utérus et de l'abdomen constituent des causes d'erreur. C'est ainsi que le diagnostic se posera parfois avec une hydropisie de l'amnios, un gros fœtus, une grossesse compliquée de fibrome utérin, de kyste des l'ovaire. Nous verrons, à propos de chacun des ces états, comment on les distingue de la gémellité. Rappelons seulement que, pour affirmer qu'il y a deux fœtus, il faut avoir nettement reconnu l'existence de trois pôles fœtaux.

Certaines circonstances rendent le diagnostic très difficile, sinon même impossible. C'est le cas lorsqu'un fœtus a succombé depuis un certain temps et reste retenu dans l'utérus ; de même, lorsque le fœtus est un monstre du type omphalosite ou acardiaque.

Contrairement à l'opinion des anciens accoucheurs qui pensaient qu'on ne pouvait affirmer l'existence de deux fœtus qu'après l'accouchement du premier (Capuron), le diagnostic se fait le mieux pendant la grossesse, au cours des trois derniers mois : à ce moment-là, en effet, le palper, qui constitue le meilleur procédé d'exploration, fournit des renseignements précieux. Pendant le travail, alors que les contractions de l'utérus gênent la palpation et font varier la fréquence et l'intensité des battements cardiaques des fœtus, le diagnostic est beaucoup plus malaisé. Exceptionnellement, lorsqu'il existe une double poche des eaux, lorsque, après la rupture d'une première poche, on trouve un cordon procident ou une partie fœtale libre à côté d'une deuxième poche, le toucher sera de quelque utilité. Aussi la grossesse gémellaire peut-elle rester ignorée jusqu'après l'expulsion du premier fœtus : à ce moment, le volume anormal de l'utérus, le palper pendant le repos de l'organe, le toucher vaginal et, au besoin, le toucher manuel permettront de reconnaître un second fœtus. La naissance d'un monstre acardiaque doit faire conclure à la présence dans la cavité utérine d'un autre fœtus (Geoffroy-Saint- Hilaire).

VIII. Marche de la grossesse. — Bien que pouvant évoluer jusqu'à terme, la grossesse gémellaire se termine souvent par un accouchement prématuré,

PUECH ET LEQUEUX.

ou même par un avortement (un accouchement à terme pour trois avant terme, environ). L'interruption prématurée de la grossesse a lieu plus fréquemment chez les primipares que chez les multipares.

En dehors des causes qui peuvent, comme dans la grossesse simple, amener l'accouchement avant terme, l'expulsion prématurée des fœtus s'explique par la distension considérable de l'utérus. Celle-ci est surtout prononcée quand il existe de l'hydramnios d'un ou des deux œufs ; aussi l'hydropisie de l'amnios entre-t-elle pour une grande part dans la fréquence de l'accouchement prématuré et de l'avortement (Maygrier et Demelin).

La mort d'un fœtus peut aussi être cause d'accouchement prématuré et d'avortement. Quand un des fœtus a succombé, l'interruption delà grossesse ne se produit pas fatalement ; il peut arriver que le jumeau qui a cessé de vivre soit expulsé seul, l'autre continuant à se développer jusqu'à terme. Ou bien encore, ce qui est le cas de beaucoup le plus commun, le fœtus mort reste dans la cavité utérine où il se momifie et s'aplatit (voy. Mort du fœtus) et n'est expulsé qu'avec le fœtus survivant.

Au cours de la grossesse gémellaire, on observerait assez souvent des troubles mécaniques du côté de la digestion, de la respiration et de la circulation. La fréquence relative des vomissements incoercibles, celle de l'albuminurie et de l'éclampsie sont signalées par plusieurs observateurs : Goldberg trouve i grossesse gémellaire sur 20 éclamptiques ; Geuer arrive à la proportion de 1 sur 10, et Winckel, de 1 sur 9. Par contre, Bar, sur 48 éclamptiques observées à l'hôpital Saint-Louis, ne compte pas un seul cas de gémellité.

IX. Accouchement gémellaire. — Suivant que les deux fœtus pénètrent successivement dans l'excavation, ce qui est le cas ordinaire, ou simultanément, l'accouchement gémellaire est : a) eutocique, ou b) dystocique.

A. Accouchement eutocique. — Considéré dans son ensemble, l'accouchement gémellaire eutocique se compose de deux accouchements se succédant à plus ou moins bref intervalle. Nous aurons donc à étudier : 1° l'accouchement du premier enfant; 2° l'intervalle qui sépare le premier accouchement du second ; 3° l'accouchement du second enfant.

1° Premier accouchement. — Le premier accouchement présente une période de dilatation et une période d'expulsion, caractérisées par les mêmes phénomènes que dans l'accouchement simple.

Pour la plupart des auteurs, la durée du travail serait plus longue, et principalement la période de dilatation. Scriber a montré qu'il fallait douze heures au lieu de dix chez la primipare, sept heures et demie au lieu de cinq chez la pluripare. S'il est vrai que, dans quelques cas, on puisse observer la faiblesse des contractions due à la surdistension de l'utérus, le plus souvent cependant la durée totale du travail pour le premier fœtus ne dépasse guère la durée d'un accouchement simple (P. Puech).

La poche des eaux se rompt prématurémnet dans un tiers des cas. Si les deux œufs sont l'un au-dessus de l'autre, il n'en résulte aucun dommage ;

ACCOUCHEMENT GÉMELLAIRE EUTOCIQUE.

mais, si la descente est simultanée, il est possible que l'œuf du second jumeau se rompe avant celui du premier.

Du fait de l'hydramnios fréquente, on peut ici rencontrer, comme dans l'accouchement simple, les différentes complications qui accompagnent toute rupture prématurée (procidences).

En ce qui concerne la présentation du fœtus, toutes les statistiques établissent la fréquence relative des présentations autres que la présentation du sommet. Sur 185 cas d'accouchements gémellaires réunis par Pinard, le premier fœtus s'est présenté : par le sommet, 123 fois ; par le siège, 59 fois ; par l'épaule, 2 fois ; par la face, 1 fois. En réunissant, comme l'a fait Leonhardt (1897), les chiffres de Collins, M. Clintock, Arneth, Spath, Veit, Kleinwachter, Reuss, Strassmann, on trouve : 1. 252 présentations du sommet, 514 présentations du siège, et 47 présentations de l'épaule. La gêne de l'accommodation, la coexistence de l'hydramnios, la fréquence de l'accouchement avant terme expliquent le chiffre élevé des présentations anormales.

La période d'expulsion est, elle aussi, quelquefois prolongée, parce que la contraction utérine agit sur le fœtus le plus élevé qui n'est pas celui qui s'engage, et aussi parce qu'il faut que le premier fœtus s'accommode non seulement au pelvis, mais encore à son jumeau. Monteiro cependant n'admet pas la prolongation de la période d'expulsion.

L'asynclitisme antérieur forcé de la première tête fœtale peut troubler dans une certaine mesure le mécanisme de l'accouchement. Le dégagement en 0. S. du premier jumeau est plus fréquent que dans l'accouchement simple ; (1,67 p. 100) préparé par le trouble apporté à l'accommodation, il est favorisé par la petitesse de la tête et l'exiguïté de ses diamètres (Pinard, Bayard).

2° Intervalle. — Après le premier accouchement, il se produit comme un repos de l'utérus. La durée de cette suspension du travail est variable. D'ordinaire, cependant, elle est assez courte, et dépasse rarement une demi-heure (28 minutes, en moyenne, d'après Strassmann ; 15 à 20 minutes, d'après Tarnier ; 15 minutes, d'après Scriber).

Dans certains cas, il s'écoule plusieurs heures, plusieurs jours, et même plusieurs semaines, sans que se produisent des contractions. Cette suspension prolongée du travail pendant plusieurs semaines se voit seulement lorsque l'accouchement a lieu bien avant le terme : après la sortie du premier fœtus, suivie de celle de son placenta, le col revient sur lui-même et se reforme ; et la grossesse continue jusqu'au moment où, grâce à un nouveau travail, le second fœtus est expulsé.

Pendant l'intervalle qui sépare la naissance des deux jumeaux, sans que cet intervalle soit anormalement prolongé, le placenta appartenant au premier fœtus peut se décoller complètement et tomber dans le vagin au-devant du second fœtus (voy. Délivrance).

Pendant cette période d'attente, le placenta du second fœtus peut également se décoller, même si celui du premier œuf n'est pas expulsé. Ce décollement, favorisé par la rétraction de l'utérus, par les tractions exercées par le premier placenta effectuant sa descente, peut avoir pour conséquence la mort rapide

PUECH ET LEQUEUX.

du foetus resté in utero. L'hémorragie qui accompagne le décollement du premier placenta peut, par elle-même, amener la mort du second fœtus, surtout lorsqu'il s'agit de grossesse univitelline.

3° Deuxième accouchement. — Dans la très grande majorité des cas, l'accouchement du second foetus suit à bref délai la sortie du premier : sur 188 accouchements gémellaires relevés par Tarnier à la Maternité, on en compte 124 dans lesquels le temps écoulé entre la naissance des deux jumeaux n'a pas dépassé trente minutes.

Quand les deux accouchements se succèdent à court intervalle, le second se trouve réduit à sa période d'expulsion : précédé ou non d'une poche des eaux, le fœtus resté dans l'utérus parcourt rapidement les voies génitales préparées par le passage du premier enfant. Quand, par suite du long intervalle, le col a eu le temps de se reformer, l'accouchement se fait comme dans une grossesse ordinaire.

Plus fréquemment encore que pour le premier fœtus se rencontrent les présentations anormales. Dans les 185 cas de la statistique de Pinard, le second fœtus s'est présenté ; 95 fois par le sommet, 74 fois par le siège, 15 fois par l'épaule, et 1 fois par la face. La statistique déjà citée de Leonhardt donne : 989 présentations du sommet, 602 présentations du siège, et 249 présentations de l'épaule. En somme, dans près de la moitié des cas, le second fœtus se présenterait autrement que par le sommet. A l'absence d'accommodation pelvienne pendant la grossesse, à la mobilité du second fœtus après la sortie du premier, qui permet la transformation d'une présentation longitudinale en présentation transversale, est due la fréquence des présentations vicieuses.

Il ne faut donc jamais oublier de palper l'utérus pour se rendre compte de la présentation qu'affecte le second enfant.

En somme, ce qui caractérise ce deuxième accouchement, c'est sa rapidité {il brûle les étapes), la fréquence des présentations anormales et des dégagements irréguliers en 0. S. (3,34 p. 100, Pinard) ou en 0. T., la possibilité des procidences.

Délivrance. — Le mécanisme de la délivrance dans l'accouchement gémellaire est le même que dans l'accouchement simple (voy. Délivrance). Nous nous contenterons d'indiquer ici certaines particularités relatives à la sortie de l'arrière-faix.

En quelques cas, et seulement lorsque les deux œufs sont complètement séparés, l'expulsion du placenta appartenant au premier fœtus peut se produire avant le deuxième accouchement. C'est là un fait rare : Monteiro ne l'a relevé que 2 fois sur 164 cas ; Strassmann, 3 fois sur 476 cas.

Presque toujours, qu'il y ait une masse placentaire unique ou deux placentas indépendants, la délivrance se fait en une seule fois, après l'expulsion des deux fœtus.

Le décollement de l'arrière-faix et son passage dans le vagin demandent généralement un peu plus de temps que dans la grossesse simple. C'est assez souvent le placenta qui appartient au second fœtus qui descend le premier.

Enfin, la délivrance s'accompagne plus fréquemment que dans l'accouche-

ACCOUCHEMENT GÉMELLAIRE DYSTOCIQUE.

ment ordinaire d'une hémorragie (dans 10 p. 100 des cas, d'après Strassmann). A l'hémorragie prédisposent, et l'inertie utérine conséquence de la distension de l'utérus, et la grande étendue de l'insertion placentaire. Nous avons vu plus haut les conséquences du décollement prématuré au cours de l'accouchement.

B. Accouchement dystocique. — Lorsque les deux fœtus s'engagent simultanément, chacun d'eux joue, par rapport à l'autre, le rôle d'une tumeur qui diminue la capacité du bassin. Cette dystocie spéciale s'observe avec : 1° des jumeaux isolés ; 2° des jumeaux adhérents.

1° Jumeaux isolés. — La largeur du bassin maternel, la petitesse des enfants l'existence d'une loge amniotique unique, la contracture de l'utérus consécutive à la rupture prématurée des membranes ou à l'administration du seigle ergoté (Besson) favorisent l'engagement simultané des deux fœtus.

Il peut être produit par des tractions exercées sur deux membres pelviens n'appartenant pas au même fœtus.

P. Bar range en trois groupes les divers cas de dystocie qui peuvent se rencontrer.

1° Le premier enfant se présente par le sommet ; le second vient : a) par le sommet ; b) par le siège ; c) par l'épaule (voy. fig. 267 à 269).

a. Lorsque les deux fœtus se présentent par le sommet, il peut arriver que, . „„ .

1 ' 1 i » Fig. 2/0. — Accroenement latéral des doux têtes

la tête du premier s'étant engagée, la (Bar), tête du second se loge au niveau du

cou, entre la tête et l'épaule du premier. La progression de la première tête se trouve arrêtée ; ou bien cette tête parvient à franchir la vulve spontanément ou à l'aide du forceps, mais le tronc ne peut pas suivre. La dystocie par enclavement des deux têtes est particulièrement grave (Reimann).

b. Le second enfant se présentant par le siège, la dystocie est de médiocre importance ; les membres pelviens du second fœtus pourraient seuls un peu gêner l'évolution de la tête du premier.

c. Au cas où le second fœtus se présente par le tronc, on a vu l'épaule du premier jumeau, engagé en présentation du sommet, s'accrocher sur le cou du fœtus couché en travers au détroit supérieur (Solayrès, Jacquemier).

2° Le premier enfant se présente par le siège ; le second vient : a) par le sommet ; b) par le siège ; c) par l'épaule.

a. Cette disposition des fœtus a fourni le plus grand nombre de cas de dystocie. Les difficultés de l'accouchement se produisent surtout au moment du passage de la tête du premier enfant, qui s'accroche à la tête du second et l'entraîne avec elle, comme le nœud d'une corde entraîne le bouchon contenu

PUEGH ET LEQUEUX.

dans une bouteille. Cet accrochement peut s'effectuer de différentes manières :

Les deux fœtus s'accrochent réciproquement par le menton, la face de chacun d'eux tournée vers le cou de l'autre ;

Le menton de l'un appuie sur l'occiput de l'autre ;

L'occiput de chaque foetus s'emboîte dans la nuque de l'autre ;

L'accrochement peut être latéral (fig. 270).

Cette variété de dystocie est grave, particulièrement pour le premier fœtus (23 morts sur 26, d'après Reimann).

b. L'engagement simultané des deux sièges n'est possible que lorsqu'ils sont incomplets :

la descente des deux sièges s'arrête plus ou moins tôt, par suite de l'arrivée au détroit supérieur de segments fœtaux de plus en plus volumineux.

c. Au cas où le second fœtus se présente par l'épaule, on a vu la tête du premier fœtus arrêtée, après la sortie du siège et du tronc, par le fœtus placé transversalement, le menton du premier s'accrochant sur le cou du second (Baudelocque, Dunal voy. fig. 271).

Fig. 271. — Accrochement de la tète du premier fœtus sur le cou ^ premier joztUS Se

du second (Bumm). présente par V épaule; le

second vient : à) par le

sommet ; b) parle siège ; c) parl'épaule. — Bartscher a relaté un cas curieux dans lequel,le premier fœtus se présentant transversalement, le second, qui se présentait par le siège, était à cheval sur le premier, les pieds tombant dans le vagin.

Le diagnostic est particulièrement difficile quand la grossesse multiple a été méconnue avant l'accouchement.

On peut hésiter entre un rétrécissement du bassin, une tumeur pelvienne, une hydrocéphalie, une affection congénitale du fœtus (ascite, distension de la vessie, emphysème) susceptible de donner au tronc des dimensions telles que son expulsion ne peut suivre celle de la tête. C'est au toucher manuel que l'on s'adressera pour déterminer les conditions particulières de la dystocie due à l'engagement simultané des fœtus.