DES JUMEAUX ADHÉRENTS

2° Jumeaux adhérents. — En dehors des classifications anatomiques, comme celle de Geoffroy Saint-Hilaire, plusieurs classifications des monstres doubles au point de vue obstétrical ont été données par Jacqucmier, Cazeaux, Tarnier, Playfair, Corradi, et plus récemment par Veit et 0. Kùstner. Nous laisserons de côté ces divisions et subdivisions plus ou moins compliquées.

Quand les fœtus sont faiblement adhérents ou unis bout à bout, comme cela a lieu pour les craniopages, chez lesquels l'union se fait par l'extrémité céphalique, et pour les ischiopages, où elle se fait par le bassin, les deux corps se placent sur une seule ligne, et le monstre parcourt d'ordinaire facilement l'excavation à la façon d'un enfant extraordinairement long.

Dans quelques cas très rares, il y a accolement de deux têtes placées sur un seul tronc (iniodymes, janiceps). L'accouchement est alors dystocique, à moins que la grossesse soit peu avancée, car les deux têtes accolées forment une tumeur volumineuse.

Quand les deux têtes sont distinctes (fœtus dérodyme), la première tête s'engage seule et se dégage, puis la seconde descend repliée sur le thorax (Guérin- Valmale et Gagnière). Nous insisterons un peu sur les cas de fœtus accolés parallèlement, car ce sont les plus nombreux et dans lesquels il peut y avoir survie (sternopages, xyphopages). Les deux enfants sont alors reliés par un pédicule qui leur permet d'évoluer l'un après l'autre. Quand les fœtus se présentent tous les deux par le sommet, les deux têtes sortent l'une après l'autre, la tête du second s'engageant à côté du thorax du premier. Quand ils se présentent par le siège, l'un des fœtus (le premier) se place en arrière ; la tête du jumeau postérieur se loge dans la concavité du sacrum, pendant que l'autre se place au-dessus du pubis ; les têtes se dégagent l'une après l'autre. Si l'un des jumeaux descend longitudinalement pendant que l'autre se place en travers, l'accouchement ne sera pas possible, à moins d'aller chercher les pieds du second pour le ramener parallèle au premier.

En résumé, dans les cas de jumeaux adhérents, la fréquence de la dystocie n'est pas aussi grande qu'on pourrait le croire ; sur 119 accouchements d'enfants doubles, Hohl en compte 73 terminés spontanément. Cette rareté relative des complications reconnaît plusieurs raisons : par suite de leur naissance fréquente avant terme ou de leur développement défectueux, les fœtus sont de faible volume ; ils succombent souvent pendant la grossesse, et offrent ainsi un degré plus ou moins considérable de macération ; les monstres doubles naissent le plus habituellement de multipares (4 fois sur 5) ; enfin il faut tenir grand compte de la facilité d'extension de l'adhérence qui permet le déplacement isolé de chaque corps fœtal (Fritsch).

Le diagnostic de l'adhérence des jumeaux est impossible pendant la grossesse. Pendant le travail, il offre encore de grandes difficultés : dans nombre de cas, l'anomalie n'a été reconnue qu'après la naissance du monstre. Ainsi que le remarque Jacquemier, on n'est réellement averti de l'union des fœtus que lorsque les parties s'offrent à la vue ou au toucher, ou bien lorsqu'on est conduit à porter la main dans l'utérus, soit pour reconnaître la nature de l'obstacle, soit pour terminer l'accouchement.

La pratique de l'art des accouchements. I. — 2îi

PUECH ET LEQUEUX.

X. Pronostic de la grossesse et de l' accouchement gémellaires. — Il est

moins favorable que celui de la grossesse et de l'accouchement simples.

A. Pronostic maternel. — La mortalité, autrefois de 9,9 p. 100 (Dubois), est actuellement tombée à 1 p. 100. La fréquence des interventions au cours de l'accouchement augmente les risques courus : dans la statistique de Strassmann, basée sur 950 cas observés à la clinique et à la policlinique de Berlin, la proportion des accouchements artificiels s'élève à 39,05 p. 100. Les hémorragies ne sont pas rares au cours de la délivrance. Enfin l'avortement gémellaire présente une gravité plus considérable que l'avortement survenant au cours d'une grossesse simple, en raison de la fréquence plus grande et des dangers plus grands de la rétention placentaire (Maygrier et Demelin).

Ainsi s'expliquerait la mortalité, trois fois plus forte (Oldenburger), et la morbidité plus élevée des femmes accouchant de deux fœtus.

Au cas de dystocie résultant de l'engagement simultané des jumeaux, la non-terminaison spontanée de l'accouchement, les difficultés des manoeuvres d'extraction rendent le pronostic particulièrement sévère pour la mère, que menacent la rupture utérine, l'infection, la mort par épuisement.

Les suites de couches sont en général moins bonnes ; Scriber a noté 25 p. 100 de morbidité, ce qui tient, dit Bar :

1° Aux interventions plus fréquentes ;

2° A la fatigue de la femme qui est souvent plus intoxiquée et fréquemment albuminurique ou éclamptique ; 3° Aux hémorragies anémiantes ; 4° Aux tares fréquentes (syphilis).

Il n'y a qu'un seul cas où le pronostic de l'accouchement se trouve amélioré par la gémellité : c'est lorsqu'il existe un bassin rétréci, parce qu'alors la petitesse des foetus (prématurés) supprime la dystocie pelvienne.

Si, enfin, la grossesse gémellaire s'accompagne d'une greffe anormale d'un des oeufs, le pronostic est d'autant plus grave que le diagnostic n'est le plus souvent pas fait (Neugebauer).

B. Pronostic îœtal. — Mais c'est surtout pour le fœtus que le pronostic doit être réservé. La morti-natalité s'observe plus fréquemment que dans l'accouchement simple : dans la proportion de 10,24 p. 100, d'après Reuss ; de 5,81 p. 100, d'après Strassmann. Plus considérable encore est le nombre des ju meaux qui succombent dans les premiers jours qui suivent la naissance : la proportion des morts au cours de la première semaine serait de 15 p. 100, d'après Reuss; de 23,4 p. 100, d'après Strassmann; de 34,4p. 100, d'après Klein wachter.

Les risques courus par le premier enfant tiennent à la lenteur du travail. Les risques courus par le second tiennent aux présentations vicieuses (épaule) et aux procidences du cordon.

D'une manière générale, on peut dire que le mauvais pronostic foetal est dû : 1° A ce que ce sont des prématurés (40 p. 100) ;

2° A la fréquence des interventions surtout pour le second foetus (50,5 p. 100 contre 27,5 pour le premier, d'après Strassmann) ;