CONDUITE A TENIR PENDANT LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

3° Aux procidences du cordon (surtout fréquentes au cours du second accouchement ;

4° A l'hémorragie par décollement placentaire (qui atteint surtout le second jumeau) ;

5° Ace que ces fœtus sont de « mauvaises graines » (Bar) et offrent souvent un cœur, un foie ou des reins malades, surtout s'ils sont issus d'un œuf univitellin. Brindeau et Jeannin signalent, dans ce dernier cas, l'enroulement des cordons comme cause capitale de l'aggravation du pronostic.

Au cas d'enclavement des fœtus, leur vie est très menacée : en dehors des opérations mutilatrices souvent nécessaires, la mort est due, soit à l'asphyxie, soit aux compressions cérébrale et thoracique.

Les fœtus peuvent présenter des déformations tenant aux compressions intra-utérines, et Gausz a figuré un certain nombre de scolioses du crâne chez le premier jumeau qu'il attribue à l'engagement asynclite et à la pression exercée par le second fœtus.

Le sort éloigné des enfants provenant d'une grossesse double semble aussi être plus précaire que celui des enfants issus d'une grossesse simple : Westergaard trouve que, sur 100 jumeaux du sexe masculin, un peu plus de la moitié restaient en vie après cinq ans, alors que, pour les garçons nés seuls, la proportion serait de cinq sixièmes ; pour les jumeaux du sexe féminin, la proportion est un peu plus des deux tiers, contre sept huitièmes. La vitalité des jumeaux à œuf unique est moindre que celle des jumeaux à œuf double. Les fœtus univitellins ne sont pas, en effet, seulement inégaux de poids : comme l'ont montré Bar et Eleuterescu, au cas de grosse asymétrie, ils sont encore malades, l'un, le gros, de par son cœur ; l'autre, le petit, de par son foie. Les chances de vie sont plus grandes chez les jumeaux nés de multipares, ce qui tient au plus grand nombre d'accouchements à terme ou près du terme.

Quant aux jumeaux adhérents, outre que la plupart naissent morts (50 p. 100, d'après Corradi), leur survie est exceptionnelle. Il faut savoir, cependant, qu'au cas d'ahérence peu étroite, leur séparation peut être opérée avec succès (Doyen).

XI. Conduite à tenir. — 1° Pendant la grossesse. — Les précautions générales sont les mêmes que celles exposées à propos de la grossesse simple.

La femme qui porte deux fœtus doit éviter la fatigue: dans nombre de cas, en effet, le repos au cours des deux ou trois derniers mois permettra l'arrivée à terme de la grossesse (Pinard, A. Bachimont). En raison de la fréquence de l'albuminurie, l'examen répété des urines est rigoureusement indiqué.

Si l'on reconnaissait que l'extrémité céphalique du premier enfant a tendance à glisser dans une fosse iliaque, on pratiquerait, par manœuvres externes, la réduction de la présentation. Mais le premier fœtus se présentant par l'extrémité pelvienne, doit-on essayer de transformer la présentation du siège en présentation du sommet ? Quoique cette transformation ne soit pas radicalement impossible, nous considérons la grossesse gémellaire comme une contreindication à la version par manœuvres externes.

PUECH ET LEQUEUX.

2° Pendant le travail. — En dehors d'indications particulières (prolongation anormale de la période d'expulsion, souffrance du fœtus, etc.), on abandonne à la nature l'expulsion du premier enfant, en se comportant comme pour un accouchement simple.

Dès que le premier fœtus est né, il faut s'assurer, en portant le doigt et, au besoin, la main tout entière dans le vagin, de la présentation du second fœtus, en même temps qu'on cherche si le cordon lui appartenant ne fait pas procidence.

Tout étant normal, et le second fœtus se présentant par l'extrémité céphalique ou par le siège, on procède à la section du cordon de l'enfant qui vient de naître (voy. Ligature et section du cordon). Il est bon ici de poser sur le cordon deux ligatures entre lesquelles on pratique la section, afin d'éviter l'hémorragie, dangereuse pour le second fœtus, qui pourrait se produire, au cas d'anastomoses vasculaires.

Il n'y a plus alors qu'à attendre le réveil des contractions utérines, auxquelles, dans les cas normaux, on laisse le soin d'expulser le second fœtus.

Mais, après la naissance du premier jumeau, il peut se produire diverses éventualités qui modifient la conduite à tenir.

Lorsqu'on constate une présentation transversale du second fœtus, il faut, sans tarder, opérer, par version externe, sa transformation en présentation longitudinale, de préférence en présentation du sommet. Au cas d'échec, la version par manœuvres internes est tout naturellement indiquée.

C'est à elle également qu'on aurait recours si le cordon du second fœtus fasait procidence.

Après la sortie du premier enfant, il peut arriver que les contractions utérines tardent à se produire à nouveau. Que faut-il faire en pareil cas ? Il va de soi que, si le second fœtus donnait des signes de souffrance, si quelque danger menaçait la vie de la mère, on terminerait sans retard l'accouchement à l'aide de la version interne ou du forceps, suivant les cas. La question est plus délicate lorsque, la seconde poche des eaux restant intacte, tout est normal tant du côté de la mère que du côté du fœtus. Doit-on chercher à hâter l'expulsion du second jumeau, par crainte que, le placenta se décollant prématurément, ce fœtus vienne à succomber? Doit-on laisser reposer l'utérus fatigué et attendre le réveil spontané des contractions? En l'absence de tout accident, l'attente est indiquée ; mais elle a des limites : lorsque le col tend à revenir sur lui-même et à se refermer, on doit rompre la poche des eaux et extraire le second fœtus.

Cependant, on pourrait laisser le col se refermer et se prolonger le séjour du second fœtus dans l'utérus, lorsque l'accouchement se produit avant le terme de la viabilité et que le placenta du premier jumeau, complètement indépendant de celui du second, a été expulsé. Il s'agit là, d'ailleurs, comme nous l'avons dit, d'une éventualité rare.

3° Pendant la délivrance. — On se conduira comme dans le cas d'accouchement simple, c'est-à-dire qu'on attendra pour intervenir que l'arrièrefaix soit passé tout entier dans le vagin. Si, pendant cette attente, il se pro-

DYSTOCIE SPÉCIALE DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE.

duisait une hémorragie, on se comporterait comme pour toute hémorragie de la délivrance (voy. Hémorragies de la délivrance).

Lorsque la masse placentaire est descendue dans le vagin, on procède à son extraction en combinant les pressions sur le fond de l'utérus avec les tractions sur le cordon. Ces dernières ne seront pratiquées que sur un seul cordon, afin de ne pas attirer simultanément par deux points différents les deux placentas ou le placenta unique. On saisira d'abord le cordon correspondant au placenta, ou à la portion de placenta, le plus engagé ; ensuite l'autre, si c'est nécessaire.

Dans les cas où, les deux œufs étant complètement indépendants, le placenta du premier foetus viendrait tomber dans le vagin au-devant du second, on procéderait immédiatement à son extraction.

Après, comme pendant la délivrance, on se tiendra en garde contre l'hémorragie. Il est de bonne pratique, après la délivrance gémellaire, de donner une injection intra-utérine chaude.

Dystocie spéciale. — Sauvegarder, avant tout, les jours de la mère ; s'efforcer de sauver les deux fœtus ; s'attacher tout d'abord à refouler au-dessus de l'excavation le fœtus le moins engagé et achever l'extraction du premier ; s'il devient nécessaire de réduire le volume d'un des fœtus, faire subir les opérations mutilatrices à l'enfant le plus compromis (le premier, ordinairement) ou qui a déjà succombé : tels sont les principes généraux qui guideront l'accoucheur, lorsque les fœtus s'engagent simultanément dans l'excavation. Il est difficile de donner, pour tous les cas, des règles absolument précises. Nous nous contenterons d'indiquer ce qu'il convient de faire dans les deux variétés de dystocie les moins rares.

1° Les deux têtes se présentant ensemble, ôn s'efforcera de repousser la moins engagée. Au cas d'échec, c'est au forceps sur la tête la plus engagée qu'on s'adressera tout d'abord. Si le forceps échoue, on pratiquera la basiotripsie sur cette tête.

L'engagement profond de la seconde tête peut, après la sortie de la première, empêcher l'extraction complète du fœtus : en ce cas, on appliquerait le forceps sur la seconde tête ; ou, si le premier enfant était mort, on en pratiquerait la détroncation avec les ciseaux et on extrairait le second fœtus à l'aide du forceps. On terminerait par l'extraction du tronc du fœtus décapité.

2° Le premier enfant se présentant par le siège, le second par le sommet, et les deux têtes s'accrochant, on tente tout d'abord de refouler par en haut la tête du second fœtus.

Lorsque ces tentatives échouent, on a conseillé l'application du forceps sur la tête du premier fœtus (Hohl), l'application du forceps sur la tête du second (Depaul), la craniotomie sur le deuxième enfant. La meilleure conduite est de pratiquer la décollation du fœtus, dont le tronc pend entre les cuisses de la mère, et d'appliquer ensuite le forceps sur la tête du second jumeau. On extrait en dernier lieu la tête du premier fœtus, refoulée dans l'utérus après la section du cou.

PUECH ET LEQUEUX.

Au cas de jumeaux adhérents, l'expulsion spontanée étant reconnue impossible, on aura recours, comme pour les jumeaux isolés, aux manoeuvres manuelles, de manière à favoriser l'engagement successif des deux foetus. Si ces manœuvres ne réussissent pas, si l'extraction par les pieds ou le forceps, auxquels on s'adressera suivant le mode de présentation, échouent de même, on pratiquera l'embryotomie. Souvent le ou les foetus sont partiellement dégagés : on sectionne alors les parties qui se trouvent au dehors. En aucun cas, on ne doit exposer la mère aux risques d'une symphyséotomie ou d'une opération césarienne.