GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT TRIPLES

poches dont l'une renferme deux fœtus, soit exceptionnellement une poche amniotique commune aux trois jumeaux.

Presque toujours, les fœtus trijumeaux sont moins développés que les foetus du même âge provenant d'une grossesse simple ; le cas de Gelly (1897), où les trois jumeaux pesaient respectivement 3.300, 3.600 et 3.470 grammes, est exceptionnel.

En ce qui concerne le sexe des fœtus, Guzzoni (1889), sur un total de 2.950 cas, compte :

705 fois 3 garçons.

695 — 3 filles.

906 fois. 644 fois.

2 garçons et 1 fille.

1 garçon et 2 filles.

Dans les accouchements trigémellaires, les enfants sont donc plus souvent de sexe différent que de même sexe (1 550 pour i 400) ; d'autre part, le sexe masculin prédomine sur le sexe féminin.

Symptômes et diagnostic. — La grossesse trigémellaire peut être parfaitement diagnostiquée. D'ordinaire, cependant, le diagnostic est porté pendant l'accouchement, après l'expulsion du premier enfant, et quelquefois même après l'expulsion du second.

Les signes fournis par V interrogatoire et Y inspection (gêne respiratoire, difficulté à se mouvoir, douleurs lombaires, multiplicité des mouvements fœtaux, œdème, varices, volume considérable du ventre, etc.), n'ont aucune valeur ; ils peuvent même faire complètement défaut (Budin, Vildermann).

Le palper, rendu souvent difficile par la tension des parois de l'utérus, par l'existence d'une quantité considérable de liquide amniotique [jusqu'à 7, 8 et 9 litres (Lantos, Grusdew, Polotabnow)], ou encore par l'insertion de la volumineuse masse placentaire sur la paroi antérieure de l'utérus, a permis à Pinard, à Ribemont-Dessaignes, à Afonow, de reconnaître une grossesse triple avant l'accouchement. Pour que le palper, pratiqué seul ou combiné au toucher, permette de conclure à la présence de trois fœtus, il faut qu'il ait révélé l'existence de cinq ou six grosses extrémités fœtales (Pinard) ; ou encore trois grosses extrémités homonymes, trois têtes ou trois sièges (Ribemont-Dessaignes).

Le toucher contribue au diagnostic, pendant le travail, après que le premier ou les deux premiers jumeaux sont sortis : après l'expulsion du premier fœtus, il peut faire reconnaître une double poche des eaux (A. Puech), ou des parties fœtales appartenant à des fœtus différents ; après l'expulsion des deux premiers fœtus, il permet de découvrir le troisième fœtus, parfois ignoré jusqu'alors.

A Y auscultation, on a trouvé dans quelques cas trois foyers de battements cardiaques, nettement séparés par des zones silencieuses, ce qui a permis de diagnostiquer une grossesse triple (B. Fletscher, Rousset, Dunal. Wilson). L'absence d'isochronisme entre les trois foyers est ici malaisée à établir: d'autre part, les trois foyers, comme en témoignent nombre d'observations, sont loin de se rencontrer toujours (disposition des fœtus, mort de l'un d'eux, etc.).

PUECH ET LEQUEUX.

Marche de la grossesse. — Exceptionnellement, les grossesses triples atteignent le terme normal (P. Puech, Guihal). L'accouchement prématuré et l'avortement s'observent surtout chez les primipares.

Du côté des appareils respiratoire et circulatoire, les troubles de compression peuvent être portés à un très haut degré.

La mort d'un ou de deux foetus ne détermine pas fatalement l'interruption de la grossesse. Deux cas peuvent se présenter : dans la première éventualité, la plus rare, le foetus ou les foetus morts sont expulsés, les deux autres jumeaux ou le jumeau restés vivants continuant à se développer ; dans la deuxième éventualité, le ou les fœtus morts restent dans l'utérus et sont expulsés au terme normal avec le ou les survivants (Lambinon, Bock, Reuss, P. Puech).

Accouchement trigémellaire. — L'accouchement trigémellaire se compose de trois accouchements successifs, séparés par deux intervalles, dont les durées peuvent varier, mais sont d'ordinaire très courtes : 37 et 24 minutes, en moyenne, d'après Saniter.

Si la période de dilatation est parfois relativement longue, par contre la période d'expulsion ne demande que peu de temps : les cas où l'expulsion des trois jumeaux s'est faite en moins d'une demi-heure ne sont pas rares.

La fréquence relative des présentations autres que la présentation du sommet ressort de toutes les statistiques. Celles réunies de Saniter et de Mirabeau fournissent les proportions suivantes : présentations du sommet, 54,08 p. 100 ; présentations du siège, 42,96 p. 100 ; présentations de la face et de l'épaule, 2,96 p. 100. Il est plus rare de rencontrer le même mode de présentation pour les trois fœtus que des présentations différentes.

Pour P. Puech, la prééminence des présentations anormales tiendrait surtout à la fréquence des naissances avant terme. Une certaine part revient aussi à l'hydropisie de l'amnios et à la distension de la cavité utérine, qui permet le facile déplacement du jumeau resté seul dans l'utérus : c'est ainsi que les présentations de l'épaule dans l'accouchement trigémellaire ne sont guère fournies que par le troisième jumeau.

Dans la majorité des cas, l'accouchement du premier fœtus a lieu spontanément ; l'intervention est plus fréquente pour le second et pour le troisième.

La délivrance peut s'effectuer de façons différentes :

1° Qu'il y ait trois placentas séparés, deux placentas, ou une masse placentaire unique, l'expulsion du ou des placentas a lieu en même temps, après la naissance du dernier fœtus. C'est le cas le plus commun ; 2° chacun des placentas, au cas où existent trois placentas distincts, est expulsé après le fœtus correspondant; 3° l'expulsion du placenta appartenant au premier fœtus suit la sortie de ce fœtus ; l'expulsion des deux autres placentas se produit après la naissance du troisième enfant ; 4° deux placentas ou la masse placentaire commune aux deux premiers fœtus sont expulsés après la sortie du deuxième jumeau, tandis que le troisième placenta est chassé de l'utérus après le dernier fœtus.