PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE

coller la rétraction de sa surface d'insertion. Son tissu se tasse, sa surface se réduit en même temps que son épaisseur augmente (fîg. 273). Les bords, minces et effilés sur l'oeuf intact, semblent se gonfler ; la caduque sérotine se ramasse sur elle-même, forme un bourrelet qui surplombe la caduque pariétale en formant un léger cul-de-sac qui encadre le placenta sur tout son pourtour; mais le placenta reste partout adhérent (Varnier).

Cependant les connexions normales du placenta et de l'utérus ne sont pas conservées dans leur intégralité. En effet, sur les préparations microscopiques, on aperçoit dans la couche profonde de la caduque des espaces clairs coupés de minces tractus de caduque obliquement dirigés. Ces espaces et ces brisures, déjà signalés par Rùge, semblent le résultat d'un glissement qui disloque les couches profondes de la caduque. Ces zones claires ne correspondraient nullement aux espaces glandulaires de la couche spongieuse auxquels Léopold et Friedlander faisaient jouer le rôle capital dans le clivage de la caduque (Rùge, Hofmeier, Varnier). Il semble démontré aujourd'hui que ces dilatations ampulliformes de la couche dite « spongieuse » n'existent pas, ou du moins histologiquement on ne trouve pas, à terme, de vestiges reconnaissables de ces glandes. Leur fond seul persiste au contact du muscle et servira à la réédification de la muqueuse utérine pendant la période d'involution.

Comme conséquence du tassement du tissu placentaire, les villosités choriales sont serrées, accolées les unes aux autres dans le voisinage de la sérotine, réduisant les espaces intervilleux dans lesquels l'apport sanguin est très diminué. Quelques villosités crampons perdent même, d'après Rùge, leurs attaches à la caduque.

Comme le placenta, les membranes restent partout adhérentes, sauf dans la portion située au-dessous de l'anneau de contraction ; cette zone membraneuse, correspondant à la poche des eaux, est', en effet, complètement libérée ; mais dans le corps utérin les couches profondes de la caduque présentent aussi des brisures préparatoires du décollement. Elles sont fortement plissées.

Ainsi donc la rétraction utérine n'est pas l'agent réel de ce décollement. Elle le prépare seulement, en disloquant l'adhérence au niveau des régions de la caduque avoisinant le muscle utérin.

Nous signalerons seulement d'autres causes accessoires du décollement du placenta, telles que la diminution rapide de la pression intra-utérine après l'expulsion de l'enfant, la formation de l'hématome rétro-placentaire qui, gagnant de proche en proche, romprait les adhérences placentaires, causes dont l'action n'est nullement démontrée.

En réalité, le décollement du placenta se produit sous l'action des contractions utérines qui, suspendues pendant un temps variable après l'expulsion de l'enfant (période d'inertie physiologique), réapparaissent pendant la délivrance et constituent les arrière-douleurs.

Pendant la durée de la contraction, la surface d'insertion placentaire diminue considérablement d'étendue, et la réduction de cette surface n'est plus compatible avec la conservation des rapports normaux du placenta et de l'utérus. Les liens unissant les deux organes sont, en effet, constitués par des cellules de la

COMMANDEUR

caduque orientées clans un sens parallèle à la surface utérine. Ces éléments, doués d'une certaine élasticité, sont déformés par la rétraction utérine dans un sens perpendiculaire à la paroi ; mais cette élasticité n'est pas indéfinie. Le placenta déjà tassé en surface, ne peut suivre le retrait de la paroi utérine en contraction et, lorsque la limite d'élasticité des liens déciduaux se trouve dépassée, les éléments anatomiques se séparent et le décollement se fait. Celuici s'opère en quelque sorte cellule par cellule et simultanément sur toute la surface d'insertion placentaire, par un mécanisme que nulle intervention ne saurait imiter.

En quel point commence la séparation du placenta? Deux opinions sont en présence : l'une, celle de Baudelocque, admet le décollement par le centre avec formation d'un hématome rétroplacentaire et inversion du délivre ; l'autre, celle de Duncan, le décollement par le bord et glissement du placenta le long de la paroi utérine.

A. Mécanisme de Baudelocque. — Dans la théorie, dite de Baudelocque, ce sont les parties centrales du placenta qui rompent les premières leurs adhé-

Fig. 274. — Décollement du placenta, d'après la théorie de Baudelocque.

rences utérines. Il se forme entre les deux surfaces un espace dans lequel s'épanche le sang provenant des sinus veineux ouverts par la déchirure de la sérotine. A mesure que le décollement progresse du centre vers la périphérie, la fente augmente d'étendue, et de nouvelles quantités de sang s'écoulent jusqu'au moment où le décollement atteint les bords. Le placenta, refoulé par l'hématome, prend alors la forme d'une coupe à convexité saillante dans la cavité utérine et dont la tige est formée par le cordon inséré sur la face foetale (fig. 274). Les membranes, encore adhérentes, limitent à la périphérie l'épanchement sanguin et empêchent son écoulement au dehors. Le placenta tend à se renverser en doigt de gant, et vient présenter à l'orifice utérin sa face

DÉCOLLEMENT DU PLACENTA D'AFRÈS DUNCAN.

fœtale. Tous les opérateurs peuvent contrôler la réalité de ce mécanisme au cours de l'opération césarienne; on voit alors souvent, après l'extraction de l'enfant, se former sur la paroi postérieure de l'utérus une voussure convexe constituée par le placenta que soulève le sang. Le décollement plus lent de la périphérie du placenta s'expliquerait par ses rapports immédiats avec les membranes qui n'ont pas encore été décollées par les contractions. Ce mode de décollement, nié d'abord par Duncan, Ritgen, etc., l'a été de nouveau par Gessner en 1897.

B. Mécanisme de Duncan. — Baudelocque admettait que le placenta pouvait aussi se décoller par son bord et se présenter par sa face maternelle. C'est ce dernier mécanisme que A £ ^

Duncan a voulu considérer comme seul normal, à l'exclusion de tout autre. La formation de l'hématome rétro-placentaire serait purement artificielle et due aux tractions qu'on a coutume d'exercer sur le cordon, celles-ci ayant pour effet d'amener première à la vulve une région de la face fœtale voisine de l'insertion du cordon.

D'après Duncan, le placenta se décolle d'abord en totalité, puis glisse verticalement le long de la paroi utérine jusqu'au moment où son bord inférieur atteint l'orifice utérin, qu'il franchit ensuite pour descendre dans le vagin. Ce mécanisme, dit de Duncan, a été accepté et défendu dans son exclusivisme par Crédé, Fehling, et plus récemment par Gessner. Il existe bien réellement. On peut l'observer comme le précédent au cours de l'opération césarienne. Parfois le placenta se présente plissé dans la plaie utérine, et, quand on peut le détacher, on constate que ses bords sont déjà décollés alors que la partie centrale est adhérente (Bar).

Au fond, toutes les discussions sur le mécanisme du décollement ont eu pour point de départ des divergences dans l'appréciation du mode de présentation du placenta à la vulve : par sa face fœtale, son bord

ou sa face maternelle. Mais que le décollement se fasse du centre à la périphérie ou de la périphérie au centre, cela ne détermine pas de façon absolue le mode de descente du placenta. Celui-ci dépend surtout, comme nous le verrons, de l'adhérence et du mode de décollement des membranes.

Ces deux mécanismes se réalisent dans la pratique. L'inversion n'est pas due aux tractions sur le cordon, puisqu'on l'observe dans l'insertion marginale du cordon et même l'insertion vélamenteuse, et l'on ne discute plus aujourd'hui que sur la fréquence relative des deux modes de présentation, laquelle varie suivant les auteurs, selon qu'on considère l'orientation du placenta au niveau de la vulve, dans le vagin ou à l'orifice utérin.

Fig. 27 placenta

Décollement du après le mécanisme de Duncan. Placenta prsevia (Barbour). A, fond de l'utérus ; B, membranes : C, cordon ; 1), placenta; li. anneau de contraction ; F, orifice externe.

COMMANDEUR

2° Descente du placenta. — Dans la théorie de Baudelocque, admise par Tarnier et Chantreuil, le placenta décollé descend en se retournant comme un doigt de gant, c'est-à-dire en s'inversant. Comment se fait cette inversion?

Le placenta s'insère habituellement sur une des faces de l'utérus, rarement sur le fond ou sur les bords. On peut donc lui considérer un bord supérieur et un bord inférieur, ce dernier restant toujours plus ou moins éloigné à l'état normal de l'anneau de Bandl. Lorsque le décollement du placenta est complet, le sang accumulé sur sa face maternelle refoule la partie centrale du placenta vers la cavité utérine en l'abaissant du côté de l'orifice utérin (fig. 274, A). En même temps que la profondeur de la coupe ainsi formée augmente, le placenta tire sur les membranes adhérentes à sa périphérie et les décolle rapidement sur une large surface au niveau de son bord supérieur, très peu ou pas du tout au niveau de son bord inférieur. Le placenta bascule autour de son bord inférieur faisant charnière, et sa face fœtale vient retomber comme un couvercle sur l'orifice utérin. A mesure que le placenta descend, le décollement des membranes progresse et celles-ci, en s'inversant à leur tour, augmentent la profondeur de la cavité formée par la face maternelle du placenta. Celui-ci, tassé par les contractions utérines, se moule en un cône creux à sommet mousse dont la pointe s'engage dans l'orifice formé par l'anneau de contraction qu'elle distend peu à peu. Bientôt la base de ce cône franchit l'orifice, et le placenta glisse dans la cavité à parois flasques formée par le segment inférieur, le col et le vagin (fig. 274, B, C). A ce moment, les membranes sont réparties en trois zones, répondant au canal cervico-vaginal, à l'orifice utérin, au corps utérin. Cette dernière partie se décolle seulement lorsque le placenta arrive au bas du vagin ou franchit la vulve. L'ensemble du délivre prend alors une forme qu'on a comparé à celle d'un parapluie retourné.

Dans le mécanisme dit de Duncan, le placenta décollé glisse le long de la paroi utérine jusqu'à l'orifice utérin qu'il aborde par son bord inférieur (présentation du bord, fig. 275). Ce glissement est rendu possible par le décollement total des membranes situées au-dessous de ce bord et le décollement partiel de celles qui s'insèrent sur le bord supérieur. Le placenta,- tassé par la contraction utérine, s'enroule sur lui-même en cornet d'oublié, la face foetale en dedans, la face maternelle en dehors, formant ainsi un cône dont le sommet correspond au bord inférieur du placenta. Ce cône aborde l'orifice utérin, le franchit, puis tombe dans le vagin retenu seulement par les membranes qui s'insèrent sur son bord supérieur et se décolleront au fur et à mesure de la descente du placenta. Parfois, c'est non le bord, mais la face maternelle qui se présente la première, le plus souvent d'ailleurs par une région voisine du bord. Dans ce cas le glissement du placenta le long de la paroi utérine est plus accentué; le bord placentaire manque en quelque sorte l'orifice utérin ; il le dépasse et remonte un peu sur la face opposée de l'utérus. Cette variété de présentation s'observe fréquemment dans l'insertion vicieuse du placenta.

Le mode de présentation du placenta à l'orifice utérin est donc subordonné au décollement ou au non-décollement des membranes comprises entre le bord inférieur du placenta et l'orifice utérin. Si elles se décollent totalement et rapi-