EXPULSION DU PLACENTA HORS DE LA VULVE
dément, le placenta peut glisser le long de la paroi utérine et se présenter par son bord (mécanisme de Duncan). Si elles restent adhérentes, le bord ne peut pas descendre et le placenta est obligé de basculer en présentant sa face fœtale, c'est-à-dire de s'inverser. Plus cette portion des membranes est étendue et résiste au décollement, plus il y a de chances pour que le mécanisme dit de Baudelocque soit réalisé (Glœkner).
Les deux types de décollement et de migration du placenta que nous venons de décrire existent donc tous deux en réalité. Quelle est leur fréquence relative ? Dans quelles conditions se produisent-ils?
Pinard et Lepage, d'après l'étude de près de 8.000 délivrances, sont arrivés aux résultats suivants :
Présentation de la face foetale 80 p. 100
proportion déjà obtenue par Pinard et Varnier sur 1.000 délivrances observées en 1892, et par Ahlfeld (face fœtale, 77 p. 100 ; présentation du bord, 17 p. 100 ; présentation mixte, à la fois le bord et la face fœtale, 6 p. 100).
Le siège de l'insertion du placenta a une influence prépondérante sur le mécanisme de sa migration. Plus le placenta est inséré haut, c'est-à-dire plus son bord inférieur est éloigné de l'orifice utérin, plus le mécanisme de Baudelocque est fréquent (Glœkner). Au contraire, lorsque l'insertion est basse et le bord inférieur rapproché de l'anneau de Bandl, le décollement et l'expulsion se font ordinairement par le mécanisme de Duncan. Strassmann admet la présentation du bord à l'orifice utérin, celle de la face fœtale à la vulve, l'inversion se faisant pendant la migration du placenta de l'utérus dans le vagin. Enfin, la présentation de la face fœtale est favorisée par l'insertion sur la paroi postérieure (82 p. 100) et par le gros volume du placenta.
3° Expulsion hors de la vulve. — Une fois dans la cavité cervico-vaginale, la marche du placenta subit un temps d'arrêt. Il n'est plus soumis à l'action énergique du muscle utérin, et le vagin, distendu par le passage de l'enfant, ne peut guère agir sur lui que par son élasticité ; les contractions de ce conduit sont trop faibles, si même elles existent. Cependant la contraction utérine peut encore avoir une action sur le délivre par l'intermédiaire du sang qui s'épanche en arrière de celui-ci. En fait il faut un certain temps pour que le délivre descende jusqu'au bas du vagin et prenne contact avec le périnée. Là, nouveau temps d'arrêt dû à la résistance du périnée et de la vulve. Pour vaincre celle-ci, c'est encore la vis a ter go qui va agir, aidée aussi puissamment par les efforts expulsifs que provoque la pression du délivre sur le périnée. Le placenta pointe alors entre les lèvres par sa face fœtale ou maternelle. Il distend progressivement l'anneau vulvaire jusqu'au moment où son plus grand diamètre le franchit ; il est alors expulsé brusquement et avec force.
Souvent c'est à ce moment seulement que le décollement des membranes se complète. Celui-ci, en effet, ne constitue pas un temps à part de la
La pratique de l'art des accouchements. I. — 29
du bord
de la face maternelle
délivrance. Il commence avec le décollement du placenta par les régions voisines de celui-ci pour se continuer progressivement pendant sa migration. Use termine seulement dans les derniers moments de la délivrance par les parties avoisinant le segment inférieur. Pendant toute la durée de la descente du placenta, les membranes suspendent le délivre à la cavité utérine comme une amarre qui se détacherait progressivement de la surface à laquelle elle est fixée.
