LA VULVE, LE VAGIN ET LE PLANCHER PÉR1NÉAL

paroi vaginale postérieure (Bar). On observe rarement de déchirure spontanée du segment supérieur du vagin.

La même fixité inférieure du vagin dans le plancher uro-génital où il adhère à l'urètre, explique les plaies fréquentes de celui-ci dans les traumatismes sérieux de cette partie basse du vagin. Par contre, l'indépendance relative, surtout chez la femme enceinte, entre la vessie et la partie profonde du vagin explique que la vessie est si souvent indemne dans les accouchements dystociques. Bar insiste sur le rôle des colonnes du vagin, dans la solidité de ce canal. Lorsqu'il se produit des déchirures, elles se font toujours sur les côtés de ces colonnes.

Les artères, très nombreuses, communiquent toutes entre elles et avec les artères des régions voisines : ce sont des vaginales supérieures branches de l'utérine, des vaginales moyennes venant de la vaginale proprement dite, des vaginales inférieures venues de l'hémorroïdale moyenne. Souvent il y a un vaisseau anastomotique médian postérieur, azygos postérieure du vagin de Hyrtl; parfois il y a aussi une azygos antérieure décrite par Nagel. Toutes ces branches artérielles, rectilignes, forment des réseaux abondants dans l'épaisseur des parois vaginales, anastomosés dans le sens de la hauteur et de l'épaisseur, particulièrement riches dans la muqueuse.

Les veines correspondent aux artères. Elles sont surtout nombreuses sur les parties latérales où elles forment un plexus qui se continue en haut avec le plexus utérin, en bas avec les veines bulbeuses et labiales postérieures, en avant avec les plexus vésical, urétral, clitoridien, en arrière avec les plexus hémorroïdaux (Riefîel), même avec les veines hémorroïdales supérieures, c'est-à-dire avec la veine porte (Hyrtl). Toutes ces veines vaginales sont avalvulaires, mais ont leur lumière traversée de filaments allant d'une paroi à l'autre. La connaissance de cette riche vascularisation explique l'importance et la gravité des thrombus vagino-pelviens par glissement et décollement des parois vaginales dans l'accouchement (Bar).

III. Plancher périnéal. — Nous ne ferons pas ici une description détaillée d'une région aussi complexe et discutée que l'est le périnée, description qu'on trouve dans les Traités d'anatomie descriptive. Aussi laisserons-nous à dessein les aponévroses du périnée et le périnée superficiel pour nous occuper des plans musculaires profonds.

En France, depuis 1888, les accoucheurs, d'une manière générale, s'en tenaient à la thèse de Varnier sur le détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical. Or, d'après cet auteur, presque toutes les fibres du releveur coccypérinéal se rendent à la pointe du coccyx, et les faisceaux pubiens, dits pubococcygiens, tout en amarrant la pointe du coccyx à la symphyse, limitent une fente antéro-postérieure pubo-coccygienne qui doit être considérée comme le détroit inférieur.

En 1905, Farabeuf spécifie bien que les conduits ural et génital passent « dans la grande ouverture oblongue laissée en avant, derrière l'arcuatum pubien, par les anses musculaires préanales des releveurs ». La fente pubo-coccygienne n'existe que chez les animaux; chez les singes anthropoïdes et dans l'espèce humaine,

La pratique de l'art des accouchements. I. — 3

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

Fig. 40. — Beleveurs de l'anus en tension, grands fessiers rabattus pour laisser voir les muscles ischio-coccygiens et les ligaments sciatiques.

B, ischio-coecygien ; C, faisceau ischiatique du releveur; D, faisceau iliaque du releveur ; E, faisceau pubien du releveur; G, grand fessier; H, grand ligament sciatique (Devraigne- Descomps).

du fait du passage à la station debout, du fait du raccourcissement et de l'arrêt de développement du segment caudal de la colonne vertébrale, les muscles

fléchisseurs de la queue s'atrophient et s'unissent en arrière de l'anus pour former le raphé ano-coccygien, renforcer le sphincter externe de l'anus et soutenir les viscères pelviens.

Par des dissections, Devraigne et Descomps ont démontré que la fente pubo-coccygienne n'existe pas. Ils décrivent le releveur de Vanus (fig. 40) comme formé de chaque côté par trois faisceaux :

un faisceau ischiatique qui va en partie à la pointe du coccyx, en partie au raphé ano-coccygien ; un faisceau iliaque qui va au raphé; un faisceau pubien qui se subdivise en trois faisceaux, un supérieur ou interne anal, un supérieur et un inférieur précoccygiens ; le faisceau pubien enserre donc le faisceau iliaque en avant et en arrière; le faisceau ischiatique est postérieur et inférieur au dit faisceau iliaque ; celui-ci est mince et faible; le faisceau ischiatique étroit est plus épais ; les faisceaux pubo-anaux sont les plus forts (fig. 41).

La boutonnière des r éleveurs n'est pas pubococcygienne, mais pubopré-anale ou mieux rétro-vulvaire, en regard de l'orifice hyménéal.

Les mêmes auteurs rapprochent des releveurs dans leur description le sphincter externe de l'anus qui prend part à la constitution du raphé ano-coccygien et du raphé ano-vulvaire et décrivent cet ensemble sous le nom de sangle musculaire pré-

Fig. 41. — En avant, le releveur de l'anus avec ses trois faisceaux dissociés à gauche (en tension). En arrière, le coccyx avec ses ligaments.

A, petit ligament sciatique ; F, ligaments sacro-coccygiens antérieurs) et l'ischio-coccygien. Tout à fait dans le fond, les grands fessiers G en tension par la llexion et l'abduction des fémurs (Devraigne-Descomps).

LES OVAIRES

seule formation,

coccygienne, très extensible, très élastique, qui sera surdistendue pendant l'accouchement. A cette sangle précoccygienne ils opposent la sangle coccygienne formée d'arrière en avant par les muscles grands fessiers, les grands et les petits ligaments sciatiques, les muscles ischio-coccygiens : petits ligaments sciatiques et muscles ischio-coccygiens ne sont qu'une dérivant des abducteurs de la queue, atrophiés ; cette sangle coccygienne épaisse, solide, peu musclée, peu extensible, peu élastique, peu rétractile, limite la rétropulsion du coccyx dont elle est un puissant moyen de contention (fig. 42).

C'est le recul et la distension passive des deux sangles pelviennes qui constituent l'ampliation du périnée. La présentation, descendant suivant l'axe du détroit supérieur que nous savons tomber sur la deuxième vertèbre coccygienne, va donc faire reculer

la sangle coccygienne, puis s'enfoncer, se mouler dans la région anale, au point que la femme semble devoir accoucher par son anus (Bar). Or, la boutonnière rétro -vulvaire de sortie des releveurs est en haut et en avant par rapport à la présentation profondément engagée; il faut donc que celle-ci, dès qu'elle fait reculer le coccyx, change complètement de direction pour se dégager : elle va suivre une ligne perpendiculaire à l'axe de l'excavation (Fabbri, Boissard, Bar).

En avant le releveur : 1, portion moyenne, grêle: 2, boutonnière rétro-vulvaire, puissante; 3, bandelette isehiatique forte. En arrière, la sangle coecygienne ; 4, muscle ischio-coccygien ; 5, muscle grand fessier ; c\ première pièce du coccyx. — Schématique (Devraigne et Descomps).