PHÉNOMÈNES CLINIQUES DE LA DÉLIVRANCE NATURELLE

Signes objectifs. — Pendant cette période se manifestent un certain nombre de signes objectifs que l'accoucheur doit rechercher avec soin. Ils sont fournis surtout par le palper, et accessoirement par le toucher. Leur constatation permet de se rendre compte des différentes phases de la délivrance. Nous rappellerons seulement pour mémoire l'auscultation utilisée par Gaillaud, qui décrivit le bruit de décollement placentaire. Il serait constitué par une série de craquements rappelant les râles crépitants, correspondant aux contractions utérines et cessant lorsque les liens utéro-placentaires sont complètement rompus. L'auscultation est tombée en désuétude, car ces craquements sont aisément perçus par le palper.

Palpation. — La palpation permet d'apprécier le volume de l'utérus, sa forme, la hauteur de son fond, sa consistance, ses variations de largeur, données de la plus haute importance clinique.

Immédiatement après la sortie de l'enfant, le fond utérin, primitivement situé à l'épigastre, s'abaisse jusqu'au niveau de l'ombilic, tantôt un peu au-dessus, tantôt et le plus souvent à 1 ou 2 centimètres au-dessous (Pinard). Il est situé alors à environ 14 centimètres au-dessus du pubis (Schrôder), hauteur qui varie plus ou moins avec l'état de réplétion de la vessie. Cette situation ne tarde pas à se modifier, et l'on assiste à la réascension progressive du fond de l'utérus. Ce phénomène se produit seulement lorsque la phase d'inertie utérine physiologique a cessé et que les arrière-douleurs ont franchement apparu, soit en moyenne quinze à vingt minutes après la sortie de l'enfant (fig. 276). Il est dû au déplissement du segment inférieur distendu par le placenta décollé et chassé hors de la cavité du corps utérin. Cette ascension est tantôt progressive, si le passage du placenta dans le segment inférieur se fait lentement; tantôt brusque, si la migration est rapide. L'étendue de cette ascension est en moyenne de 4 à 5 centimètres (Pinard), 6 centimètres (Schrôder). Elle est plus brusque et plus accentuée lorsque le placenta se présente par sa face fœtale, parce que le sang épanché dans la coupe placentaire augmente le volume du délivre; elle est, au contraire, lente et faible dans la présentation du bord. Enfin, lorsque le placenta a émigré du segment inférieur dans la partie inférieure du vagin, le corps utérin subit un nouveau mouvement de descente, rendu possible par l'affaissement du segment inférieur vidé de son contenu.

Le diamètre transversal subit des modifications étudiées par Basson. Immédiatement après l'expulsion fœtale, ce diamètre mesure 8em,5 à 9 centimètres. Il augmente ensuite progressivement pour atteindre 13 à 14 centimètres environ trente minutes après ; puis il diminue à nouveau pour revenir à

Fig. 276. — Ascension de l'utérus.

A, l'utérus est plus large, plus

abaissé; B, le fond de l'utérus est plus élevé.

COMMANDEUR

9cm, 5 à 10 centimètres vers la quarantième minute. Le maximum d'ascension du fond utérin se produit environ dix minutes avant le moment où l'utérus atteint sa largeur maxima.

La consistance de l'utérus pendant la délivrance doit être soigneusement explorée par l'accoucheur. Après la sortie de l'enfant, l'utérus forme une masse arrondie, régulière, à fond légèrement convexe. Il est un peu aplati d'avant en arrière, plus ou moins globuleux suivant le mode de décollement du placenta, se rapprochant de la forme sphérique si le placenta descend par sa face foetale, au contraire plus allongé, plus étroit transversalement s'il descend par son bord (Pinard).

Ordinairement situé sur la ligne médiane, parfois incliné à droite ou à gauche, l'utérus donne, dans l'intervalle des contractions, une sensation de résistance élastique d'autant plus accusée que la rétraction utérine se fait mieux, et qui constitue le globe de sûreté. Elle est plus accentuée chez les primipares. Au moment de la contraction, l'utérus devient très dur et cesse d'être élastique ; chez les multipares, cette dureté est parfois véritablement ligneuse. En même temps qu'il se durcit, l'utérus prend une forme globuleuse, son diamètre antéro-postérieur augmente pendant que le transverse se réduit.

Ainsi le palper de l'utérus permet de se rendre compte de l'état de rétraction (globe de sûreté), de l'existence et de l'énergie de sa contraction (durcissement), de la migration du placenta dans le segment inférieur (ascension du fond de l'utérus), de sa descente dans la portion inférieure du vagin (descente du fond après ascension).

Toucher. — Le toucher vaginal fournit des renseignements qu'il faut savoir utiliser au besoin. Dans les premières phases de la délivrance, le doigt explorateur pénètre dans la cavité vaginale dont les parois sont très lâches et très flasques. Au fond de celle-ci on perçoit l'orifice externe du col sous forme d'une ouverture très large et presque sans consistance, se distinguant du vagin seulement par un léger bourrelet circulaire très mou. Au-dessus, la cavité du col et du segment inférieur va se rétrécissant en un cône dont le sommet correspond à l'orifice utérin formé par l'anneau de contraction. Cet orifice admet facilement deux doigts et se laisse aisément dilater dans l'intervalle des contractions; mais, pendant celles-ci, il se ferme avec énergie et il faut un certain effort pour vaincre sa résistance. Par cet orifice sort le cordon.

Dans la deuxième phase, le placenta décollé et engagé dans l'orifice utérin devient accessible au doigt. On sent alors ordinairement la face fœtale et parfois l'insertion du cordon. Cette face donne la sensation d'une surface convexe, molle et lisse, semée de petits cordons formés par les branches des vaisseaux ombilicaux. Si la face maternelle ou le bord placentaire se présente, le doigt perçoit une surface moins lisse, légèrement et uniformément grenue, d'un grenu à grains fins. Enfin, on trouve parfois à l'orifice utérin ou dans le vagin une poche très molle uniformément lisse sur toute sa surface et formée par une partie du sac membraneux rempli de sang.

Le toucher permet donc de savoir si le placenta est encore tout entier dans l'utérus, engagé dans l'orifice utérin ou déjà descendu dans le vagin, de