PERTE SANGUINE APRÈS LA DÉLIVRANCE

reconnaître enfin par quelle région il se présente. Cependant, malgré la valeur de ces renseignements, c'est un mode d'exploration dont il faut être sobre, car il peut toujours être une occasion d'infection.

Examen du cordon. — L'examen du cordon qui sort par la vulve peut donner aussi quelques renseignements accessoires. Si, après la sortie de l'enfant, on repère le point du cordon qui affleure l'orifice vulvaire, on peut, au bout d'un certain temps et en exerçant une légère traction, faire sortir de la vulve une nouvelle longueur de cordon ; le point de repère se trouve reporté à une certaine distance de l'orifice vulvaire, et cette distance mesure l'étendue de la descente du placenta. On pourrait alors affirmer que le placenta a quitté l'utérus et se trouve dans le vagin. Ce signe, sur lequel ont insisté Ahlfeld et plus récemment Audebert, n'a qu'un intérêt secondaire.

Strassmann, en 1897, a attiré l'attention (après Clay) sur un signe qui permettrait de reconnaître si le placenta est décollé ou non. En examinant la portion du cordon sortie hors de la vulve en même temps qu'on presse sur le fond utérin, on observe, tant que le placenta reste adhérent, une sorte de gonflement et de fluctuation dans la veine ombilicale, dus au sang placentaire que l'expression chasse dans la veine. Ce phénomène ne se produirait pas lorsque le placenta est décollé. Pour qu'on puisse le constater, il est nécessaire que le bout placentaire du cordon ait été lié ;or cette ligature n'est plus pratiquée aujourd'hui. Ce signe a donc peu de valeur.

Enfin, d'après Fabre, on pourrait, en imprimant au cordon de légères secousses de traction, reconnaître si le décollement des membranes est complet ou non ; il suffit d'empaumer l'utérus avec l'autre main pendant qu'on exerce ces tractions. Si les membranes sont entièrement décollées, le mouvement ne se transmet pas au corps utérin ; si elles sont encore partiellement adhérentes, la main perçoit la secousse, « comme la secousse du poisson qui mord à l'hameçon se traduit à la surface de l'eau par l'agitation du bouchon ».

Perte sanguine. — La délivrance provoque toujours un écoulement sanguin. Le sang s'échappe de la vulve, tantôt à l'état fluide, tantôt sous forme de caillots. Il s'écoule, au dehors, soit avant, soit en même temps que le délivre. Les brisures qui se produisent dans la caduque au cours du décollement placentaire ouvrent les larges sinus veineux sans paroi propre qui rampent dans la sérotine. Tant que les membranes avoisinant la périphérie du placenta restent adhérentes à l'utérus, le sang sortant des vaisseaux ne trouve pas d'issue pour s'échapper; il reste emprisonné entre la paroi utérine et le délivre. Sa quantité augmente à mesure que l'inversion du placenta s'accentue ; il est chassé avec lui dans le vagin. La presque totalité du sang ainsi épanché se collecte dans la poche formée par F arrière-faix, car l'utérus en se contractant réduit sa cavité, et le sang ne peut s'accumuler dans son intérieur. C'est seulement lorsque la portion des membranes comprise entre le bord placentaire et l'orifice utérin est complètement décollée que le sang trouve la voie libre pour s'écouler au dehors. Dans la présentation de la face fœtale, c'est donc au moment où le placenta arrive sur le périnée ou franchit la vulve que l'hémorragie externe se produit ; au contraire, lorsque le placenta se présente par

COMMANDEUR

son bord ou sa face maternelle, la perte sanguine externe se manifeste plus tôt, car le décollement complet des membranes insérées sur le bord inférieur du placenta est précoce. Le sang s'écoule au dehors avant même que le placenta ait franchi l'orifice utérin.

Les caractères de la perte sanguine varient donc suivant le mode de présentation du placenta. Présentation de la face fœtale, pas d'hémorragie externe notable avant la sortie du délivre. Présentation du bord ou de la face maternelle, hémorragie précoce. Ces caractères n'ont cependant rien d'absolu, car, même dans la présentation de la face fœtale, le décollement des membranes jusqu'à l'orifice utérin peut se produire très tôt et le sang apparaître au dehors.

Nombreuses sont les causes qui peuvent faire varier la perte sanguine. Faible si les contractions utérines sont énergiques et si le placenta se décolle rapidement et en bloc, elle est au contraire plus abondante si les contractions sont peu intenses, espacées, si le placenta se sépare de la paroi utérine par des décollements successifs peu étendus. De même, les utérus surdistendus pendant la grossesse laissent suinter plus de sang pendant la délivrance. La perte sanguine est aussi plus forte quand le placenta se présente par son bord ou sa face maternelle, comme l'a montré Zinnstag, contrairement à l'affirmation de Duncan. De même, lorsque le placenta est inséré bas; dans ce cas, Ahlfeld estime la perte sanguine moyenne à 490 grammes, au lieu de 300 grammes lorsque l'insertion est haute. Le mode d'intervention de l'accoucheur a lui-même une influence : l'emploi de certaines méthodes, en particulier de l'expression hâtive, augmente sensiblement l'écoulement sanguin.

La quantité de sang perdu au moment de la délivrance a été diversement appréciée par les auteurs. Tarnier et Chantreuil l'évaluent de 600 à 700 grammes ; Lingrand, sur 94 cas, donne une moyenne de 759 grammes ; Charpentier, de 500 grammes. Plus récemment, Tucker (1899) arrive à un chiffre bien inférieur, 200 grammes. Pour Fochier, elle oscille entre 50 et 300 grammes. Champneys l'estime à 360 grammes, dont 180 s'écouleraient avant l'expulsion du placenta et 180 avec le délivre ou renfermés dans le sac membraneux. Au delà de ce chiffre, la perte sanguine est anormale, bien qu'elle n'amène pas ordinairement de troubles fonctionnels appréciables ; ceux-ci n'apparaissent guère que lorsque la quantité de sang dépasse 500 à 600 grammes ; il y a alors hémorragie au sens pathologique du mot. On rencontre d'ailleurs, à ce point de vue, de grandes variations individuelles.

La relation évidente qui existe entre la quantité de sang perdu et l'intensité de la contraction utérine permet d'établir que celle-ci joue un rôle essentiel dans l'hémostase de la plaie placentaire, il suffit, pour expliquer cette action, de rappeler les rapports anatomiques qui existent entre les gros sinus utérins et les fibres musculaires de la couche moyenne qu'ils traversent. Ces fibres affectent autour des sinus une disposition en arcs qui s'entre-croisent et forment des anneaux ou colliers dont l'aire se rétrécit du fait de la contraction et de la rétraction du muscle utérin. Ce dispositif anatomique constitue ce que Pinard a appelé les « ligatures vivantes ». L'oblitération des sinus est encore favorisée par des glissements des plans musculaires résultant de la rétraction