CONDUITE A TENIR PENDANT LA DÉLIVRANCE SPONTANÉE

utérine (Fochier). La contraction utérine fait donc l'hémostase temporaire ; l'hémostase définitive est assurée par la formation de caillots dans les sinus utérins.

CONDUITE A TENIR PENDANT LA DÉLIVRANCE

La délivrance abandonnée à la nature se termine habituellement par l'expulsion spontanée des annexes de l'oeuf au bout d'un temps plus ou moins long. Cependant dans la pratique, l'accoucheur intervient le plus souvent d'une façon active pour aider la nature et faciliter l'issue au dehors de l'arrière-faix. Il abrège ainsi la durée des dernières phases de la délivrance.

La conduite de l'accoucheur au cours de la délivrance normale a beaucoup varié suivant les époques. Jusqu'au xvie siècle, les tractions sur le cordon furent le seul procédé d'extraction du placenta ; elles étaient faites le plus souvent sans discernement et avec brutalité. Ambroise Paré les utilise encore; toutefois Guillemeau conseille très justement d'attendre quelque temps avant de les mettre en œuvre. Plus tard Mauriceau, dominé par la crainte de voir la matrice se refermer et emprisonner le délivre, préconise de nouveau la délivrance rapide après l'accouchement. Il règle toutefois la méthode des tractions sur le cordon, décrit la manoeuvre dite « poulie de renvoi » et conseille d'exercer pendant l'extraction des frictions sur l'abdomen. Au xvme siècle, les accoucheurs reviennent aux sages idées émises par Guillemeau ; Stein et surtout Puzos conseillent d'attendre quelque temps avant toute tentative d'intervention. Ruysch va même jusqu'à abandonner la délivrance à la nature. Enfin, au siècle dernier, les études de Baudelocque sur le mécanisme de la délivrance normale viennent donner des arguments aux partisans de l'expectation. Il y eut bien, sous l'influence de Crédé, un retour à la délivrance rapide, mais elle dura peu et, grâce aux travaux d'Ahlfeld et de Pinard, les méthodes expectantes ont aujourd'hui à peu près universellement triomphé.

Les divers procédés de délivrance ont été divisés en trois groupes :

1° Délivrance spontanée, se faisant par les seuls efforts de la nature. Elle s'observe, d'après Ahlfed, 25 fois sur 100 environ ;

2° Délivrance naturelle ou simple, où l'accoucheur intervient simplement par des manœuvres externes : elle constitue l'extraction simple ;

3° Délivrance artificielle ou extraction manuelle du placenta, dans laquelle la main introduite dans l'utérus va décoller et extraire le placenta. Nous l' étudions plus loin, page 517.

1° Conduite à tenir dans la délivrance spontanée. — Après la sortie de l'enfant, la main placée sur l'abdomen note la consistance de l'utérus, la hauteur de son fond. Dans la période suivante, le palper, pratiqué à intervalles rapprochés, permet de surveiller le retrait utérin et de constater la réapparition des contractions. Au bout de quelques minutes, la femme commence à percevoir les arrière-douleurs qui peu à peu augmentent d'intensité. Bientôt on sent le fond utérin qui remonte, puis tend à redescendre ; la femme manifeste des envies de pousser. Sous l'influence de ces efforts, la vulve s'en-

COMMANDEUR

tr'ouvre et l'on voit pointer le délivre qui sort peu à peu en dilatant progressivement l'orifice. Il faut à ce moment prendre la précaution de placer la main droite devant la vulve pour recevoir le délivre et empêcher son issue brusque. On abaisse ensuite progressivement la main à mesure que l'on sent céder la résistance des membranes qui retiennent encore le délivre. Cette petite manoeuvre est très utile. Si on la négligeait, l'issue brusque du placenta pourrait amener une déchirure des membranes et leur rétention, avec tous les inconvénients qu'elle comporte. Donc, dans la délivrance spontanée, surveillance constante, intervention insignifiante.

2° Extraction simple. — Elle consiste à provoquer l'issue du délivre au moyen de manoeuvres purement externes, soit de tractions sur le cordon, soit de pressions exercées sur l'utérus à travers la paroi abdominale, soit à la fois de tractions sur le cordon et de pressions sur l'utérus. D'où trois méthodes d'extraction simple :

1° Traction sur le cordon ;

2° Expression abdominale ;

3° Traction et expression combinées.

Avant d'aborder la description de ces méthodes, il faut d'abord préciser quel est le moment de choix pour l'intervention. Ce moment en effet, n'est pas indifférent, car il y a des inconvénients à agir trop tardivement et de réels dangers à intervenir trop tôt.

La délivrance, abandonnée aux seuls efforts de la nature, se fait ordinairement spontanément dans les trois heures qui suivent l'accouchement, mais elle peut se faire attendre bien plus longtemps, jusqu'à vingt-quatre heures (Kabierske) ou même cinquante heures. Pendant cette longue période, le placenta séjourne, non pas dans l'utérus, mais dans la cavité cervico -vaginale. L'attente dans ces conditions, non seulement ne présente plus aucune utilité, mais peut être la cause d'accidents. La femme, en effet, ne saurait être dans un calme complet tant que la délivrance n'est pas terminée ; la présence du délivre est pour elle une cause d'anxiété, de gêne, ou même de douleurs par exacerbation des tranchées utérines. D'autre part, l'accumulation du sang derrière le placenta peut amener la distension progressive du segment inférieur et, malgré l'opinion contraire d'Ahlfeld, favoriser l'inertie utérine et les hémorragies qui en sont la conséquence. Il est donc avantageux d'éviter ces inconvénients par une intervention simple et rationnelle.

D'un autre côté, l'intervention précoce est dangereuse (hémorragies parfois très abondantes, inversion utérine, enchatonnement du placenta, etc.). Aussi faut-il, sauf indications spéciales, laisser les premières phases de la délivrance s'effectuer seules. Toute tentative d'extraction faite avant la fin du décollement ouvre les sinus utérins avant que l'agent essentiel de l'hémostase, la contraction utérine, puisse entrer en jeu. Il faut donc savoir attendre.

Le moment de choix pour l'intervention est celui où le placenta décollé, chassé hors de l'utérus, est tombé dans la cavité cervico-vaginale. L'expérience montre qu'il faut environ quinze à trente minutes pour que ce travail soit accompli. On peut donc conclure que, dans la délivrance normale, on ne doit