EXTRACTION SIMPLE DU PLACENTA

jamais intervenir avant qu'une demi-heure au moins soit écoulée après la sortie de l'enfant. Mieux vaut régler sa conduite d'après les signes cliniques que nous avons décrits et qui permettent de suivre l'évolution des phénomènes de la délivrance. Si cependant, au bout d'une demi-heure, le placenta n'est pas descendu, il faut attendre encore une ou même deux heures, à moins que l'éclosion d'accidents ne vienne contraindre l'accoucheur à une intervention plus active.

Délivrance par tractions sur le cordon. — Le cordon pendant hors de la vulve est évidemment un agent de traction tout trouvé. Il faut savoir s'en servir, mais pas trop tôt. On connaît la formule de Pajot : « Tendre et attendre ».

Lorsqu'on juge que le moment d'intervenir est venu, la parturiente est mise en position obstétricale, le siège surélevé par un coussin, ou mieux par un bassin dans lequel tomberont le délivre et le sang qui sort avec lui. Cette élévation du siège a, en outre, l'avantage de permettre de diriger convenablement les tractions.

L'opérateur se place à droite de l'accouchée. La main gauche palpant l'abdomen se rend compte de l'état de relâchement ou de contraction du muscle utérin. La main droite saisit le cordon le plus près possible de la vulve, en évitant de pincer en même temps les lambeaux membraneux qui peuvent pendre au dehors.

Il faut choisir, pour tirer, l'intervalle de deux contractions utérines. Ce moment a son importance. Lorsque, en effet, on agit pendant une contraction, la portion des membranes non encore décollée reste enserrée par le muscle contracté ; l'anneau de Bandl lui-même vient pincer le faisceau des membranes qui le traverse. Une traction un peu forte peut amener leur déchirure, et par suite leur rétention.

Le cordon, visqueux et glissant, échappe facilement à la main qui l'enserre. Pour éviter cet inconvénient, on peut l'entourer d'un fragment d'ouate aseptique ou d'une compresse stérilisée. On le saisit entre le pouce et l'index. On peut encore l'enrouler en spirale autour de la main ou d'un ou deux doigts (Tarnier), ce qui donne une prise suffisamment solide. Lorsque celle-ci est obtenue, on exerce les tractions.

Le placenta comme le fœtus, doit suivre dans son parcours l'axe du canal pelvi-génital. On devra donc au début, surtout si le placenta est encore haut situé, tirer autant que possible en bas et en arrière ; puis, à mesure que le placenta descend, on relève progressivement la traction jusqu'à tirer complètement en haut et en avant, au moment où le placenta s'encadre dans l'orifice vulvaire.

La traction doit être faite avec lenteur, insistance, mais sans force ; elle doit être soutenue et sans secousses brusques. Si on a la sensation que le cordon semble s'allonger de façon excessive, s'il remonte nettement après une traction comme le ferait un tube de caoutchouc tendu, si l'on perçoit de petits •craquements, il faut modérer l'effort, redoubler de prudence et au besoin cesser de tirer. S'il survient une contraction utérine que révèle la main qui palpe l'utérus, on cesse toute traction jusqu'à ce qu'elle ait complètement disparu.

COMMANDEUR

Au moment où le placenta va franchir la vulve, il est bon de diminuer l'effort de traction en le réduisant au juste nécessaire pour faire cheminer lentement le délivre qu'on a sous les yeux. Lorsque le plus grand diamètre de celui-ci va franchir la vulve, on suspend la traction. La main, disposée en forme de cuiller et placée en arrière de la vulve, reçoit dans sa concavité la masse placentaire et l'empêche de s'échapper brusquement. On procède alors à l'extraction des membranes. Le plus ordinairement, celles-ci sont complètement décollées, et il suffît d'abaisser lentement la main pour les voir sortir peu à peu sous la seule influence du poids du placenta. Dès que leur dernière portion est expulsée, il s'écoule une certaine quantité de sang accumulé derrière le délivre ou dans son intérieur. La sortie de cet hématome rétro-placentaire ne doit pas être prise pour une hémorragie.

Pinard conseille, avant de tenter les tractions, de toujours pratiquer le toucher pour s'assurer du mode de présentation du placenta et d'insertion du cordon. On tirera dans l'axe du bassin si l'insertion funiculaire est exactement au centre du pelvis, verticalement en bas et en arrière si celle-ci est située derrière la symphyse. Si elle est sentie en arrière vers la concavité sacrée, les tractions seront faites en avant et en haut. Enfin, si elle est placée à droite, on tirera de droite à gauche et inversement.

Difficultés et accidents. — Les tractions sur le cordon faites avec les précautions que nous avons indiquées, constituent ordinairement une manoeuvre simple et sans danger. Elles peuvent néanmoins s'accompagner parfois de quelques difficultés ou accidents.

1° Résistance anormale du délivre à la traction. —Le placenta peut n'être pas entièrement décollé ou être retenu, soit par l'anneau de contraction, soit par les membranes encore adhérentes. Cela s'observe surtout lorsqu'on n'a pas pratiqué le toucher avant de tenter l'extraction. On fera alors le toucher vaginal pour préciser la situation du délivre. Si on ne sent au fond du vagin aucune portion du placenta ou une faible étendue seulement, il est bon de suspendre la manœuvre et d'attendre un certain temps avant de renouveler les tentatives. Si le placenta est encore haut situé dans le segment inférieur, la résistance peut être due à ce que les tractions ne sont pas dirigées suffisamment dans l'axe du détroit supérieur. On utilisera alors la manœuvre connue depuis Mauriceau sous le nom de poulie de renvoi. Pour la pratiquer, on glisse l'index et le médius droits derrière les pubis, en suivant le cordon et en plaçant celui-ci dans la rainure qui sépare les deux doigts. On les enfonce le plus loin possible jusqu'au contact du placenta ; on tire sur le cordon avec la main gauche pendant que les doigts de la main droite refoulent celui-ci dans la concavité du sacrum. On obtient ainsi une traction dirigée en bas et en arrière.

2° Rupture du cordon. — C'est un accident plus sérieux qui se produit rarement lorsque l'extraction est faite avec prudence. Cependant certaines anomalies,telles que l'insertion vélamenteuse, la fragilité du cordon, la favorisent. L'imminence de la rupture est annoncée par de petits craquements nettement perçus par la main. Il faut alors cesser les tractions et recourir à un autre por-