CONTRACTIONS EXAGÉRÉES

La tétanisation de l'utérus peut frapper, soit la totalité de l'organe, soit une région limitée. Le spasme localisé siège, soit au niveau de l'orifice externe du col, soit sur l'anneau de Bandl, qui constitue l'orifice utérin profond.

Spasme de l'orifice externe du col — Son existence a été et est encore aujourd'hui discutée. Affirmée par Charles (de Liège), admise par Budin, on peut soulever sur sa réalité des doutes légitimes.

On est en droit de se demander si la résistance observée au niveau de l'orifice externe n'est pas plutôt d'ordre anatomique et due à son élasticité plutôt qu'à sa contractilité. En tout cas, si le spasme de l'orifice externe existe, il doit être tout à fait exceptionnel.

Contracture de l'anneau de Bandl. — Cette variété de tétanisation utérine est admise par la plupart des accoucheurs. Elle existe tantôt à l'état isolé, tantôt, et plus fréquemment, combinée à la contracture de la totalité du corps utérin.

L'anneau de Bandl contracturé divise l'utérus en deux portions : l'une inférieure comprend le segment inférieur et le col formant un entonnoir ouvert en bas, à parois molles et flasques ; l'autre, supérieure, est constituée par la cavité du corps. Dans cette loge supérieure est renfermé le placenta en totalité ou en partie (incarcération totale ou partielle). L'utérus prend alors la forme d'un sablier (fig. 278 et 279). La rétention de l'arrière-faix ne s'accompagne pas d'hémorragie si le placenta est partout adhérent; mais, si une portion de celui-

COMMANDEUR

ci est décollée (ce qui est la règle lorsque l'incarcération est partielle), il peut y avoir un écoulement sanguin assez important.

La contracture de l'anneau de Bandl ne peut guère être reconnue par le palper abdominal seul. Tout au plus, dans quelques cas rares, perçoit-on un rétrécissement de la partie inférieure du corps utérin. Seul, le toucher permet de faire avec certitude le diagnostic. Si l'on cherche à introduire le doigt dans la cavité utérine, on est arrêté par l'orifice utérin resserré. Dans cet orifice passe le cordon et, lorsque l'incarcération est partielle, une partie de la masse placentaire étranglée par l'anneau. Dans un cas de ce genre, nous avons vu sur le placenta un sillon profond produit par l'orifice stricturé.

La contracture peut être temporaire et céder spontanément au bout de quelques heures ; elle devient parfois permanente et la rétraction définitive s'établit.

Lorsque la délivrance se fait attendre plus de deux heures, et que l'examen par le toucher a permis de reconnaître qu'il existe une contracture de l'anneau de Bandl, il faut se tenir prêt à pratiquer l'extraction manuelle du délivre. S'il survient une hémorragie sérieuse, l'intervention doit être immédiate. S'il n'y a pas d'écoulement sanguin, quelques accoucheurs conseillent de temporiser. Cependant nous pensons que l'expectation ne doit pas être trop prolongée, car l'intervention est bénigne et sera souvent d'autant plus simple qu'on agira plus tôt. Si cependant la contracture est due à l'administration de seigle ergoté, il peut y avoir avantage à attendre quelque temps.

L'anesthésie profonde, chirurgicale, constitue un adjuvant précieux, supérieur aux médicaments antispasmodiques qu'on administrait autrefois. Elle facilite les manœuvres et atténue à un certain degré la contracture.

L'intervention consiste dans la dilatation progressive de l'anneau au moyen des doigts, bien supérieurs à tout autre instrument. Les manoeuvres doivent être faites sans violence, mais insistantes et prolongées jusqu'à ce qu'on obtienne une dilatation suffisante pour pratiquer le décollement artificiel du placenta et son extraction.

Contracture totale de l'utérus. — La contracture totale du corps utérin est très rarement observée aujourd'hui ; elle est due, en effet, ordinairement à l'action d'agents médicamenteux, et particulièrement du seigle ergoté ou de ses dérivés. Depuis que le précepte de Pajot : « Ne jamais donner d'ergot tant qu'il

Fig. 278. — Incarcération totale du placenta.

Fig. 279. — Incarcération partielle du placenta.

ENCHATONNEMENT DU PLACENTA.

reste quelque chose dans l'utérus » a été adopté, on ne voit plus comme autrefois de cas de rétraction incoercible.

L'utérus en état de contracture totale se révèle au palper sous la forme d'un globe extrêmement dur, non élastique, d'une dureté de pierre. Cette consistance est absolument permanente. Notons spécialement le fait que l'anneau de contraction prend toujours part à la contracture, et sa stricture se révèle par les signes cliniques que nous avons étudiés précédemment. L'utérus est douloureux spontanément et surtout au palper. Le délivre est incarcéré dans sa cavité.

La contracture utérine due à l'ergot offre un pronostic redoutable. Dans un cas de Tarnier, la délivrance manuelle fut impossible, et la femme mourut de septicémie. C'est, en effet, l'incarcération du délivre et l'infection mortelle qui en résulte qui font toute la gravité du pronostic.

Le traitement prophylactique consiste à s'abstenir de donner l'ergot tant qu'on a des doutes sur la vacuité complète de l'utérus.

Le traitement curatif doit être dirigé contre l'incarcération placentaire et avoir pour but l'évacuation de l'utérus. On peut essayer d'abord le laudanum et le chloral en lavement, la morphine en injection sous-cutanée. Dans quelques cas heureux et exceptionnels, la délivrance spontanée a pu se faire. Mais, le plus souvent, il faut en venir à la dilatation manuelle de l'utérus suivie d'extraction du délivre. Il est bon, avant d'intervenir, d'attendre quelques heures pour laisser s'atténuer la contracture ergotique qui dure en moyenne six heures (Fochier). Il y a tout avantage à pratiquer l'opération sous anesthésie profonde.

Lorsque l'extraction manuelle est impossible, il faudra se rappeler que, comme l'a dit Pajot, « toute femme qui, dans l'accouchement à terme, conserve son placenta dans l'utérus est une femme morte », et ne pas hésiter, après une expectation raisonnable, à pratiquer l'hystérectomie totale. L'apparition d'accidents infectieux sera une indication à pratiquer d'urgence cette opération.