CONTRACTIONS IR RÉGULIÈRE S DU CORPS

A l'état normal, lorsque l'utérus se contracte, tous les faisceaux musculaires qui le constituent entrent en même temps en contraction et sont synergiques. Mais il peut se produire entre les différentes portions du muscle utérin une véritable dissociation fonctionnelle qui fait que certains faisceaux musculaires se contractent ou même se contracturent, alors que d'autres restent au repos. Cet état constitue les contractions irrégulières de l'utérus, caractérisées par l'existence simultanée de zones contractées et de zones inertes. Elle ont fréquemment pour résultat l'enchatonnement du placenta.

ENCHATONNEMENT DU PLACENTA.

L'enchatonnement du placenta consiste dans l'emprisonnement de la totalité ou d'une partie du placenta dans une loge secondaire formée aux dépens de

COMMANDEUR

Fig. 280. — Placenta enchatonné.

A, partie du placenta enchatonnée B, partie libre : c, membranes (Barbour)

la cavité utérine, et communiquant avec celle-ci par un orifice plus ou moins étroit. Nié par Depaul, cet accident est aujourd'hui bien établi par les constatations anatomiques de Herrgott, les travaux de Bubendorff, Audebert, etc.

Anatomie pathologique. — Lorsqu'on examine un utérus renfermant un placenta enchatonné, on voit que sa surface extérieure, au lieu d'être régulièrement ovoïde, présente une saillie, une bosse proéminente. Cette saillie est molle, souple et dépressible, et sa consistance contraste avec celle du reste du corps utérin qui est beaucoup plus ferme.

Sur une coupe de l'organe passant par cette saillie, on voit que la cavité utérine présente au niveau de celle- ci un diverticule constituant une chambre ou arrière-boutique qui s'ouvre par un orifice plus ou moins resserré. Cette cellule, ordinairement unique, contient une partie du placenta (fig. 280). Velpeau croyait qu'il pouvait en exister plusieurs, fait contesté par Jacquemier.

Le volume de la cellule ou chaton est très variable. Il peut être très spacieux, et atteindre le volume d'une grosse orange lorsque le placenta entier est emprisonné. D'autres fois, il se réduit aux dimensions d'une noix lorsqu'un seul cotylédon se trouve inclus. Sa forme est ordinairement sphérique. La paroi présente à ce niveau une grande minceur qui contraste avec l'épaisseur du reste de la paroi ^térine (Herrgott).

L'orifice de communication entre le chaton et la cavité utérine est toujours plus petit que le diamètre du chaton. Mais il existe dans ses dimensions de grandes variations : tantôt il permet l'introduction de 'plusieurs doigts, tantôt c'est à peine si un seul doigt peut le franchir. Quand le placenta est retenu en entier dans la loge, on dit qu'il y a enkystement du placenta. Ce sont des faits rares, mais certains (Budin)(fig. 281). Le plus souvent, une partie seulement du délivre est emprisonnée, et généralement elle est adhérente au chaton (Douglas, Audebert).

Le placenta enchatonné présente parfois un aspect caractéristique. Il est de forme irrégulière et divisé en

deux masses nettement limitées par un sillon qui ne correspond nullement à une scissure intercotylédonaire et qui est produit par la constriction violente exercée par l'anneau (Audebert). Sur ce point, la substance placentaire a subi

Fig. 281. — Enkystement du placenta.

ENCHATONNEMENT DU PLACENTA.

un tassement extrême ; parfois même le tissu cotylédonaire est sectionné jusqu'au chorion basai et il ne reste plus à ce niveau qu'un pont membraneux.

Les cotylédons enchatonnés présentent souvent des altérations très marquées. Ils peuvent être décolorés, si l'écoulement sanguin a été abondant, ou, au contraire, recouverts de caillots noirâtres. Parfois ils offrent une consistance normale ; d'autres fois ils sont très fermes, et donnent la sensation d'un tissu dur et résistant au doigt.

Le contenu du chaton n'est pas toujours formé par du tissu placentaire ; on peut y trouver un paquet de membranes adhérentes. Audebert en a signalé un cas et nous-même en avons observé plusieurs.

Le chaton (en dehors des cas où il ne renferme que des membranes) siège toujours dans la zone d'insertion placentaire, sur une des faces et dans la moitié supérieure du corps utérin, mais il est une région de prédilection pour sa formation : ce sont les cornes utérines. Sur six cas d'Audebert, quatre fois c'est à leur niveau que s'était développé le chaton. Ce siège habituel s'explique par la disposition des fibres musculaires utérines en ce point, ainsi que nous le verrons plus loin.

Étiologie et pathogénie. — La production du chaton est le résultat de la contraction irrégulière de l'utérus et d'un défaut de synergie de ses faisceaux musculaires. Dans la zone d'insertion placentaire, le muscle présente une minceur plus grande, les contractions y sont donc moins énergiques.

Cette discordance entre les contractions des deux zones peut se produire dans deux circonstances :

1° Ou bien lorsque, la zone placentaire se contractant normalement, le reste de l'utérus est le siège de contractions exagérées ;

2° Ou bien lorsque, l'utérus se contractant normalement, la zone placentaire est inerte (Bubendorff), ce qui est le cas le plus fréquent.

A la limite des deux zones inégalement contractées se forme un bourrelet musculaire séparant la zone mince de la zone épaisse. Cet anneau contractile et rétractile revient de plus en plus sur lui-même en repoussant vers l'extérieur la zone mince. Ainsi se constitue le chaton qui, dit Bubendorff, « n'est qu'un sac herniaire dont le placenta est l'organe hernié ».

La minceur et la faiblesse du muscle utérin en un point est donc une cause favorisante de premier ordre. On s'explique dès lors pourquoi le chaton se forme de préférence au niveau des cornes utérines. Cette région constitue, en effet, un des points faibles de la paroi ; il n'est pas rare d'observer pendant la grossesse leur dilatation sacciforme (voy. Grossesse angulaire). A ce niveau, les faisceaux musculaires internes, dénommés par Sue muscles orbiculaires des trompes^ affectent autour de Yostium uterinum une disposition en anneaux concentriques qui encerclent l'entonnoir au fond duquel elles viennent s'ouvrir. Les anneaux les plus internes, en se contractant, transforment V infundibulum de la corne en un cul-de-sac qui emprisonne le placenta.

Ces notions pathogéniques établies, il est facile de comprendre que toutes les causes de contractions irrégulières pourront amener l'enchatonnement du

COMMANDEUR

placenta. Nous insisterons peu sur les causes invoquées autrefois, telles que le refroidissement, les émotions vives. Nous noterons surtout :

La primiparité, considérée par Audebert comme une cause prédisposante très importante : « Les conditions qui favorisent les contractions spasmodiques et la tétanisation se rencontrent surtout chez les femmes dont le muscle utérin entre pour la première fois en suractivité fonctionnelle » ;

La distension exagérée de Vutèrus pendant la grossesse (grossesse gémellaire, hydramnios), la longueur excessive du travail ;

Les adhérences anormales du placenta, par la résistance qu'elles offrent au décollement, par l'inertie localisée qui en est la conséquence, sont un facteur sur lequel il faut insister ;

Les malformations utérines, et principalement l'utérus bicorne, surtout s'il existe de l'atrophie congénitale d'une corne ;

L' 'ergot de seigle, cause de tétanisation utérine, compte aussi l'enchatonnement au nombre de ses méfaits.

Les manœuvres de Vaccoucheur peuvent aussi avoir une influence. Citons par exemple les tractions prématurées sur le cordon, ou les frictions localisées de la paroi utérine.

Symptômes. — L'enchatonnement se traduit par deux signes principaux : la rétention du délivre et l'hémorragie. Celle-ci provient de la portion du délivre décollée et non renfermée dans le chaton ; elle varie avec son étendue. Parfois faible, elle peut être très abondante et amener des syncopes répétées. Ces signes n'ont rien de caractéristique, et seul l'examen direct permet de préciser le diagnostic.

Au palper, l'utérus est irrégulier et présente à sa surface une bosse saillante, de consistance plus molle que le reste du globe utérin et siégeant ordinairement au niveau d'une corne utérine ou dans son voisinage.

L'examen manuel intra-utérin révèle les signes de certitude. La main, après avoir franchi le col, perçoit la masse principale du placenta décollé et dont le bord descend jusqu'au voisinage de l'anneau de contraction. Au-dessus, cette masse semble suspendue par un pédicule très allongé. En suivant ce pédicule, le doigt arrive à un deuxième orifice haut situé, vers un des angles supérieurs de l'utérus. Cet orifice est plus ou moins serré ; parfois un ou deux doigts seulement peuvent le franchir et pénétrer dans une cavité où l'on reconnaît la présence de cotylédons.

Diagnostic — L'enchatonnement du placenta se différencie facilement de l'incarcération totale du placenta par contracture de l'anneau deBandl. Dans ce cas, en effet, l'obstacle est moins profond ; on le rencontre dès qu'on a franchi le canal mou formé par le col et le segment inférieur.

La distension de Yostium uterinum d'une trompe par une grossesse tubointerstitielle, avec passage du fœtus dans l'utérus, peut simuler un enchatonnement simple.

L'orifice du chaton a pu être pris pour une rupture utérine, mais les bords de celle-ci sont ordinairement déchiquetés et n'offrent pas l'aspect régulièrement circulaire. Enfin des phénomènes généraux graves dominent la scène clinique.

INERTIE UTÉRINE

Pronostic. — L'enchatonnement du placenta est un accident sérieux lorsqu'il est méconnu. Outre les dangers de l'hémorragie, la rétention du délivre peut se prolonger indéfiniment. On ne peut guère compter sur la disparition spontanée de l'enchatonnement ; aussi faudra-t-il toujours intervenir.

Traitement. — Comme pour les autres variétés de contractions spasmodiques, il faut savoir prévenir leur production par une surveillance attentive de la délivrance, en s'abstenant de toute manœuvre intempestive sur l'utérus. Lorsqu'on constate l'enchatonnement, il est bon de ne pas s'attarder aux petits moyens, d'autant que l'hémorragie domine souvent le tableau clinique et oblige à une intervention rapide.

Le seul traitement rationnel est l'évacuation du chaton pratiquée avec la main. L'anesthésie générale peut être utilisée sous réserve de l'abondance de la perte sanguine et de l'état d'anémie de l'accouchée.

La malade étant placée en position obstétricale, la main est introduite dans l'utérus et dirigée directement jusqu'à l'orifice du chaton. On introduit dans celui-ci un ou deux doigts suivant ses dimensions. Avant de commencer le décollement, on applique l'autre main sur la paroi abdominale au niveau du chaton. Puis on décolle les cotylédons sur toute la surface de la loge et on les attire dans la grande cavité utérine. La main s'assure que le reste du placenta est décollé et au besoin complète ce décollement. Seulement alors le placenta est extrait, et on pratique une injection intra-utérine. Le plus souvent, dès que l'extraction est terminée, les contractions reparaissent dans la zone inerte correspondant au chaton, et celui-ci s'efface rapidement.

Si l'anneau est très serré, on peut éprouver des difficultés à l'introduction, même douce, progressive et continue, du doigt. Lorsque l'anneau résiste à la dilatation, on a conseillé de bourrer le chaton avec une bande étroite de gaze, de faire des injections d'eau chaude à 48° dans la loge. Ce sont des moyens infidèles qu'on aura très rarement à employer, car il est exceptionnel que l'introduction d'un doigt soit impossible. Si on échouait, la délivrance par laparotomie, avec ou sans hystérectomie, serait indiquée.

INERTIE UTÉRINE

Cette complication est plus fréquente que les contractions tétaniques. Après la sortie de l'enfant, l'utérus diminue de volume par sa rétractilité ; mais les contractions utérines se suspendent pendant un temps variant de cinq à quinze minutes. C'est la période d'inertie physiologijue. Lorsque cette phase se prolonge plus longtemps, l'inertie devient pathologique.

Comme pendant le travail, l'inertie peut présenter différents degrés : tantôt elle est complète, il y a paralysie absolue du muscle ; d'autres fois les contractions utérines reparaissent, mais faibles, hésitantes, courtes et espacées, il y a alors inertie relative.

L'inertie peut être totale et frapper toute la portion contractile du muscle ; ou bien seulement une portion de l'utérus : on la dit alors localisée. L'inertie

COMMANDEUR

localisée s'observe ordinairement aux points où la musculature utérine est la plus mince et la plus faible, c'est-à-dire au niveau des cornes utérines et surtout de l'insertion placentaire.

Étiologie. — Les causes productrices de l'inertie sont multiples. On peut les ranger sous trois chefs : tenant à l'utérus lui-même, à son système nerveux moteur, à une altération de l'état général.

1° Causes tenant au muscle utérin lui-même. — Certains utérus présentent une faiblesse naturelle primordiale, une structure défectueuse en quelque sorte congénitale. Ils se contractent mal pendant toute la durée du travail qu'ils n'arrivent pas toujours à terminer spontanément. Souvent l'extraction artificielle du fœtus est nécessaire. Ces utérus se comportent de même pendant la délivrance ; leurs contractions sont faibles et insuffisantes. L'inertie est dite alors primitive.

L'inertie peut être secondaire, lorsqu'elle a pour cause certaines particularités de la grossesse ou de l'accouchement : par exemple, la surdistension du muscle par un gros œuf, une grossesse gémellaire, un hydramnios.

Pendant l'accouchement, s'il existe des obstacles mécaniques à l'expulsion du fœtus, l'utérus est obligé de redoubler d'efforts. Le travail excessif et prolongé aboutit à la fatigue du muscle dont les contractions s'espacent, s'affaiblissent ou même cessent complètement. Le même phénomène peut s'observer après certains accouchements précipités où l'utérus, après une série de contractions très énergiques et subintrantes, tombe dans une paralysie absolue.

Certaines altérations de la paroi utérine sont également une cause d'inertie. La dégénérescence fibromateuse joue un rôle important, principalement dans le cas de fibromes interstitiels petits et multiples.

Le muscle utérin peut aussi être frappé de paralysie par intoxication. C'est ce que l'on obs.erve dans le cas d'accouchement de fœtus putréfiés avec distension utérine par des gaz. Ces infections sont dues à des germes anaérobies dont les toxines agissent directement sur la fibre musculaire.

2° Influence du système nerveux. — On sait que le système nerveux a une influence prépondérante sur les contractions utérines, soit comme accélérateur, soit comme inhibiteur ; mais le mécanisme intime de cette action est mal connu. Aussi est-il difficile, dans l'inertie par travail prolongé, de faire la part de la fatigue musculaire pure et de l'épuisement des centres nerveux moteurs. Dans ce domaine du moins, le rôle du cerveau est bien établi cliniquement. Tous les mouvements psychiques un peu intenses, en particulier les émotions de toute nature, peuvent exercer sur l'utérus une action, soit accélératrice, soit et surtout inhibitrice. Les émotions pénibles ou douloureuses sont des agents suspensifs énergiques des contractions utérines. Les excitations sensorielles désagréables, l'annonce d'un événement funeste peuvent supprimer brusquement et pour un certain temps la fonction motrice de l'utérus. Ce sont des éléments importants qu'il faut connaître pour savoir les écarter.

3° Causes tenant à l'état général. — Toutes les maladies frappant la femme au moment du travail peuvent être une cause d'inertie. Parmi celles-ci, il faut mettre au premier rang les affections chroniques des divers systèmes de l'or-

INERTIE UTÉRINE

ganisme. Cette action est d'ailleurs loin d'être constante et, même avec des lésions très avancées, la contraction utérine peut rester normale. Tel est par exemple, le cas de la tuberculose pulmonaire. D'autres affections prédisposent à l'inertie pendant la délivrance : telles sont les cardiopathies et surtout l'albuminurie, particulièrement celle qui est liée à une néphrite. La délivrance, chez les femmes atteintes de mal de Bright, s'accompagne souvent d'inertie prononcée et surtout très tenace, contre laquelle il faut lutter souvent des heures et qu'on n'arrive pas toujours à surmonter.

L'anesthésie générale par le chloroforme ou l'éther, pratiquée pendant le travail, peut-elle être la cause d'une inertie pendant la délivrance? La question n'est pas encore absolument tranchée. Scanzoni et Pinard croient à son influence réelle et, pour notre part, nous penchons vers cette opinion. Il semble au moins démontré que les fortes doses de l'anesthésie chirurgicale sont nécessaires pour que cette action puisse se manifester.

L'inertie utérine est encore favorisée par la présence à l'intérieur de l'organe de corps étrangers mous : fragments de placenta décollés, lambeaux de membranes, caillots ; leur extraction suffit souvent à la faire disparaître.

Enfin on a invoqué comme cause d'inertie l'existence de tumeurs juxta- ou péri-utérines, kystes de l'ovaire, etc.

Symptômes. — L'inertie utérine se traduit par des signes cliniques que révèle le palper ; elle s'accompagne d'accidents dont les plus fréquents sont les hémorragies de la délivrance. Celles-ci sont si étroitement liées à l'inertie utérine que leur étude ne saurait en être séparée.

C'est par le palper minutieux de l'utérus qu'on reconnaît l'existence de l'inertie dans ses différentes modalités. Lorsque l'inertie est généralisée, l'utérus ne forme pas un globe nettement perceptible, de consistance élastique, augmentant de dureté pendant les contractions, mais, au contraire, une masse molle, dépressible, non élastique ; il est volumineux, difficile à limiter, lorsqu'un épanchement sanguin se développe à son intérieur. Si l'inertie est complète, cette mollesse est permanente ; si elle est relative, la consistance augmente un peu pendant la contraction, mais ces changements sont espacés et passagers.

Dans l'inertie localisée, on perçoit sur l'utérus, le plus souvent sur une des faces ou une des cornes, une zone molle, dépressible, arrondie, parfois large comme une petite paume de main, dont la consistance contraste avec celle du reste du muscle utérin. Ces zones peuvent présenter un durcissement léger et fugace ; elles semblent parfois se déplacer. Il faut les rechercher avec soin en explorant toute la surface utérine, surtout la face postérieure où elles passent facilement inaperçues.

L'inertie utérine peut ne se révéler que par les signes physiques que nous venons de décrire et par l'absence des sensations douloureuses constituant les arrière-douleurs. C'est ce qu'on observe lorsque le placenta reste totalement adhérent à la paroi utérine. Dans ces conditions, l'inertie, après avoir duré un certain temps, trente minutes, une heure ou davantage, peut céder spontanément lorsque les causes qui l'ont produite s'atténuent ou disparaissent,

COMMANDEUR

par exemple lorsque le muscle fatigué s'est reposé. Souvent il n'en est pas ainsi : le décollement du placenta amène une hémorragie qui menace la vie de l'accouchée et ne permet pas à l'accoucheur d'attendre. Le traitement de l'inertie se confond alors avec celui de l'hémorragie et sera étudié avec lui.