HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE
Parfois le placenta se décolle au cours de manœuvres intra-utérines pratiquées pour extraire l'enfant. Cet accident n'est pas rare au cours de la version podalique. Il se produit aussi dans les applications de forceps, lorsque les membranes sont pincées entre la tête et les cuillers et tiraillées pendant l'extraction.
Enfin, après l'expulsion de l'enfant, une des grandes causes de décollement prématuré du placenta est l'intervention intempestive de l'accoucheur par traction sur le cordon ou expression hâtive, ou même simplement frictions sur l'utérus.
Certaines conditions accessoires semblent favoriser la production des hémorragies. On a incriminé la multiparité. Charles accuse les chaleurs de l'été, et Fochier admettait cette influence. Certaines dyscrasies congénitales ou acquises ont une action certaine, telle l'hémophilie.
Symptômes. — L'hémorragie de la délivrance se traduit par trois signes principaux :
1° L'écoulement sanguin externe (qui peut manquer dans certaines formes) ; 2° Les modifications de la consistance de l'utérus ; 3° Les phénomènes d'anémie aiguë.
L'hémorragie peut se faire suivant trois modes :
1° Hémorragie externe : la totalité du sang fourni par la plaie placentaire s'écoule au dehors ;
2° Hémorragie interne : le sang épanché reste enfermé dans la cavité utérine ; 3° Hémorragie mixte : une partie du sang s'écoule au dehors, l'autre s'accumule dans l'utérus.
1° Hémorragie externe. — Le sang provenant des sinus ouverts s'infiltre entre la paroi utérine et le placenta, décolle les membranes jusqu'à l'orifice utérin, et s'échappe par le col et le vagin jusqu'au dehors.
Si le placenta est largement décollé, l'hémorragie peut être brusquement très abondante. Le sang sort à flots de la vulve. En quelques minutes, 500 à 800 grammes de sang peuvent s'écouler. Les phénomènes d'anémie aiguë apparaissent rapidement, et la malade peut mourir en quelques instants si on n'intervient pas.
Lorsqu'une faible partie de la surface placentaire est décollée, l'écoulement sanguin est modéré. C'est un suintement qui peut être continu, devenant plus intense pendant les contractions ; parfois l'écoulement augmente lorsque de nouvelles portions du placenta se décollent ; d'autres fois il s'atténue ou cesse si les contractions utérines reparaissent et sont énergiques. Le suintement continu est grave par sa persistance ; il est insidieux et peut passer inaperçu un certain temps lorsque le lit est perméable et laisse filtrer le sang. D'où la nécessité de placer les femmes sur un lit garni pour pouvoir apprécier rapidement l'abondance de l'hémorrhagie.
Les symptômes d'anémie aiguë, que nous étudierons plus loin, sont plus ou moins intenses suivant la quantité de sang écoulée. La quantité nécessaire à leur apparition varie elle-même avec les individus. Chez certaines femmes, il suffit d'une spoliation sanguine de 500 à 600 grammes pour les
faire apparaître ; chez d'autres, ils se manifestent seulement lorsque la perte atteint 800 à 1 000 grammes.
Le palper abdominal révèle les signes physiques déjà étudiés de l'inertie utérine : mollesse, dépressibilité, contractions faibles ou nulles ; enfin on peut percevoir des zones d'inertie localisée. Cependant l'utérus n'est pas notablement augmenté de volume.
Le toucher permet de se rendre compte du degré de migration du placenta. Souvent on ne peut percevoir l'organe encore enfermé dans la cavité utérine et incomplètement décollé ; d'autres fois, on le sent pointer dans l'orifice utérin ; bien plus rarement il est dans le vagin. Parfois on sent dans le vagin une poche liquide formée par les membranes inversées et remplies de sang.
2° Hémorragie interne. — Les signes cliniques sont bien différents. Elle est ordinairement lente et insidieuse ; ce n'est que progressivement que le sang distend l'organe ; il éprouve une certaine peine à s'y accumuler. Ici la perte sanguine externe manque totalement. L'hémorragie se révèle seulement par les phénomènes d'anémie aiguë progressive et par les signes que donne le palper.
L'hémorragie interne présente deux variétés, suivant que l'épanchement sanguin se fait dans le corps de l'utérus ou dans le segment inférieur :
1° Hémorragie dans le corps utérin. — La scène clinique débute par les phénomènes d'anémie, troubles sensoriels et circulatoires. Si on palpe l'utérus, on voit qu'il augmente progressivement de volume ; son fond dépasse l'ombilic et peut même atteindre l'épigastre. Il présente une mollesse excessive d'autant plus accentuée qu'il est plus volumineux. Cette mollesse peut être telle que la main parvient à peine à délimiter le contour de l'organe. Le volume et la mollesse augmentent proportionnellement à l'abondance de l'hémorragie. Certaines femmes accusent, pendant qu'elle se produit, des sensations douloureuses particulières. Ce sont des douleurs siégeant dans les lombes, courtes, fugaces, agaçantes (Charles). Elles seraient, pour Fochier, caractéristiques de l'accumulation du sang dans la cavité utérine.
L'hémorragie dans le corps utérin exige, pour se produire, une inertie généralisée à tout l'organe. Elle est d'autant plus dangereuse qu'elle a peu de tendance à s'arrêter spontanément. Bien au contraire, la présence des caillots dans l'utérus entretient et aggrave l'inertie. D'où la marche progressive de l'hémorragie. L'utérus peut ainsi renfermer jusqu'à 600 ou 800 grammes de sang.
2° Hémorragie dans le segment inférieur. — Cette variété est bien plus rare que la précédente, et ordinairement peu grave. Elle consiste dans l'accumulation du sang dans le segment inférieur, alors que le corps utérin conserve son volume normal. Elle demande, pour se constituer, les conditions suivantes :
1° Que le sang ne puisse s'écouler au dehors : l'obstacle est ordinairement constitué par le délivre formant bouchon, soit au niveau de l'orifice externe du col, soit au niveau du vagin ;
2° Que le segment inférieur, très mou et très flasque, se laisse distendre par le sang ;
