DIAGNOSTIC DES HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

3° Que le corps utérin ait conservé assez de contractilité pour que le sang ne puisse s'accumuler à son intérieur.

Ces conditions sont remplies lorsque le délivre, complètement décollé, oblitère les voies génitales inférieures, alors que le corps utérin présente des zones d'inertie locale au niveau de l'insertion placentaire qui continue à saigner.

Les signes cliniques sont toujours les phénomènes d'anémie aiguë et l'absence d'écoulement sanguin externe ; mais les symptômes fournis par le palper sont différents de la première variété et bien caractéristiques.

Le globe utérin présente ordinairement un volume normal et une consistance assez dure, sauf au niveau des zones d'inertie ; mais son fond est notablement au-dessus de l'ombilic. Cette ascension est progressive et résulte du développement d'une tumeur qui apparaît au-dessus du pubis et grossit peu à peu. Cette tumeur est formée par le segment inférieur qui se distend. Elle est très molle, sans tension, et ressemble beaucoup à la vessie distendue dont elle se distingue par l'augmentation rapide de volume.

Lorsque l'obstacle formé par le délivre disparaît, soit par expulsion spontanée, soit parce qu'il se produit un espace libre entre lui et les parois vaginales, la poche se vide de son contenu, la tumeur hypogastrique s'effaisse subitement, et l'hémorragie devient purement externe.

Cette forme d'hémorragie passe facilement inaperçue ; elle est rarement abondante, et n'offre pas en général un pronostic sérieux. Au toucher, on perçoit toujours dans le vagin, soit le placenta se présentant par sa face fœtale, soit une poche membraneuse remplie de sang.

3° Hémorragie mixte. — Cette forme est de beaucoup la plus fréquente, car l'hémorragie externe existe rarement à l'état pur ; le plus souvent, il s'accumule en même temps dans l'utérus un peu de sang, que l'expression fait jaillir. Les signes cliniques sont une combinaison de ceux des variétés interne et externe, et nous n'y insisterons pas. Nous ferons seulement remarquer que, tantôt c'est l'hémorragie interne, tantôt l'externe qui domine la scène.

Diagnostic. — Les hémorragies de la délivrance peuvent passer inaperçues si l'accouchée n'est pas étroitement surveillée. L'attention n'est alors attirée que tardivement, alors que l'écoulement sanguin est assez abondant pour déterminer des phénomènes d'anémie aiguë.

Au contraire, on les reconnaît dès le début si on a soin de palper fréquemment l'utérus, si on surveille l'écoulement qui se fait par la vulve, et si on compte le pouls dont l'accélération est un des premiers signes de l'anémie aiguë. Un utérus mou permet de reconnaître l'inertie et la menace d'hémorragie qu'elle entraîne. Si cette mollesse augmente en même temps que l'utérus grossit, on peut affirmer qu'il se fait une hémorragie intra-utérine. L'hémorragie dans le segment inférieur se reconnaît à l'apparition et au développement rapide d'une tumeur molle hypogastrique, qu'on ne confondra pas (comme nous l'avons vu faire) avec l'hématome anté-utérin d'une rupture utérine, ni avec une rétention d'urine. Le toucher intra-utérin d'une part, le cathétérisme vésical d'autre part, permettront d'éliminer ces deux lésions.

COMMANDEUR

Lorsque l'hémorragie est externe, il ne faut pas toujours conclure à une hémorragie vraie de la délivrance, c'est-à-dire ayant son origine au niveau de la plaie placentaire. Le sang peut, en effet, provenir de déchirures des tissus maternels déterminées par le traumatisme de l'accouchement. Il faudra rechercher ces lésions avec soin lorsqu'il existe une hémorragie externe, alors que l'utérus est bien rétracté et présente un volume normal.

C'est surtout dans le cas d'extraction artificielle du fœtus ou de gros enfant qu'on devra songer à la possibilité d'une déchirure des parties molles et faire l'exploration méthodique des organes génitaux. On inspecte d'abord la vulve, et on s'assure qu'il n'existe pas de plaie de la région clitoridienne ou vestibulaire, qu'il n'y a pas de rupture de varices vulvo-vaginales. Si le périnée a été déchiré, on cherche s'il n'y a pas dans la plaie quelque vaisseau donnant du sang. Si cet examen est négatif, on pousse plus haut l'investigation. Le toucher permet de reconnaître les déchirures du vagin, du col ou du segment inférieur. On écarte au besoin les parois vaginales avec des valves, de manière à avoir ces lésions sous les yeux. D'ailleurs, les hémorragies par déchirures se produisent toujours immédiatement ou très peu de temps après la sortie de l'enfant, alors que l'hémorragie par décollement placentaire ne se montre souvent que plusieurs minutes après. Il y a là un élément de diagnostic qu'il ne faut pas négliger.

Pronostic. — L'hémorragie de la délivrance est un accident toujours sérieux, souvent grave et parfois mortel. Le pronostic varie beaucoup suivant les cas. Il dépend de la rapidité du diagnostic et de la décision avec laquelle le traitement est appliqué.

Abandonnée à elle-même, elle peut s'arrêter spontanément. Le pronostic est alors subordonné à la durée d'inertie. Elle est plus grave lorsqu'elle survient de suite après la sortie de l'enfant et pendant la période d'inertie physiologique, sans que cette proposition soit cependant absolue.

On voit parfois l'hémorragie persister pendant toute la durée du décollement placentaire, puis, celui-ci terminé et le placenta chassé dans le vagin, elle s'arrête brusquement dès que l'utérus vidé de son contenu peut se rétracter. D'autres fois, l'arrêt de l'écoulement sanguin se fait plus lentement ; le suintement décroît peu à peu jusqu'à redevenir normal. D'une façon générale, l'évacuation de l'utérus influence favorablement la marche de l'hémorragie, fait qu'il faut retenir, car il entraîne des déductions thérapeutiques.

La quantité de sang perdu est un élément important du pronostic. Lorsqu'elle dépasse 600 à 700 grammes, l'hémorragie est sérieuse ; elle est grave, lorsqu'elle atteint 1.000 grammes. Cependant certaines malades peuvent présenter des symptômes inquiétants, alors que la perte ne dépasse pas 500 grammes. D'autres supportent sans accident sérieux une spoliation sanguine qui peut atteindre 1.200 grammes. Il y a donc là un élément individuel qu'il est difficile d'apprécier. Néanmoins, il faut se rappeler que les femmes épuisées, infectées ou atteintes de maladies chroniques, résistent moins bien. Il en est de même lorsqu'il y a d'autres causes compliquant la délivrance et dont l'hémorragie est la conséquence, telles que les fibromes utérins, les adhérences anor-