TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

inales du placenta, l'enchato'nnement, etc. Le pronostic est également plus grave lorsque la femme perd en très peu de temps une grande quantité de sang.

L'intensité des phénomènes d'anémie aiguë donne ordinairement la mesure clinique de la gravité du pronostic ; on doit donc les examiner avec soin, particulièrement l'état du pouls dont la rapidité, la faiblesse, la dépressibilité fourniront de précieux renseignements sur l'état de la circulation.

Hémorragies survenant immédiatement après la délivrance. Elles ne diffèrent guère des précédentes : les causes, les symptômes, le pronostic sont à peu près les mêmes. On observe, là encore, les formes externe, interne ou mixte. Elles peuvent présenter cependant quelques particularités à signaler.

Elles sont relativement rares aujourd'hui que la plupart des accoucheurs pratiquent la délivrance tardive. Elles s'observent encore fréquemment dans la pratique des partisans de la délivrance hâtive par l'expression de Crédé.

Elles peuvent survenir cependant après la délivrance spontanée. Parfois l'utérus, après une série de contractions énergiques qui aboutissent rapidement à l'expulsion du placenta, tombe en inertie ; un flot de sang sort après le délivre. Si les contractions ne reparaissent pas, l'hémorragie peut être foudroyante et emporter la malade en quelques minutes. Souvent cet écoulement sanguin n'est qu'une pluie d'orage qui s'arrête à la première contraction qui survient. Cette forme se voit surtout dans les cas où la délivrance spontanée se fait trop tôt, sous l'influence de contractions exagérées, alors que la rétraction utérine est insuffisante. L'utérus reste dans l'intervalle des contractions inerte et non rétracté. L'hémostase spontanée n'existe que pendant la contraction. Parfois l'hémorragie est moins abondante ; elle décroît peu à peu et s'arrête.

D'autres fois, l'hémorragie revêt un type clinique différent. Après une délivrance lente et pénible dans laquelle le décollement s'est fait avec peine au prix de contractions nombreuses et faibles, le placenta, tombé dans le vagin, a été extrait ; mais l'utérus reste mou, n'a pas la consistance ferme du globe de sûreté ; on le sent grossir peu à peu, une hémorragie interne se fait sournoisement et des caillots s'accumulent dans son intérieur. Une expression énergique expulse tout d'un coup ces caillots au dehors. Fréquemment il y a en même temps un suintement sanguin externe. Parfois, au milieu des caillots, on trouve un cotylédon qui, détaché du placenta et retenu dans la cavité utérine, avait été la cause de l'inertie utérine persistant après la délivrance. Un lambeau de membrane peut jouer le même rôle. C'est là un fait clinique important ; la rétention d'une partie du délivre peut déterminer les hémorragies qui suivent immédiatement la délivrance.

Traitement des hémorragies de la délivrance.

Il est peu d'hémorragies de la délivrance qu'on ne parvienne pas à vaincre lorsque le traitement est appliqué avec décision, rapidité et de façon judicieuse.

La pratique de l'art des accouchements. L — 31

COMMANDEUR

Traitement prophylactique. — Nous rappellerons ici le précepte déjà formulé à propos de la délivrance normale : « Il ne faut jamais tenter l'extraction simple tant qu'on n'a pas la certitude que le placenta est complètement décollé ». C'est à cause de la méconnaissance de ce précepte que certains accoucheurs et sages-femmes ont souvent dans leur pratique à lutter contre des hémorragies de la délivrance.

La conduite à tenir se résume dans l'expectation. Il faut savoir attendre, lorsqu'aucun accident n'oblige à précipiter la délivrance. Sans fixer un terme précis et absolu, on peut attendre jusqu'à deux heures, même davantage, en l'absence d'accidents.

L'expectation s'impose de façon plus rigoureuse lorsqu'il existe des causes possibles d'inertie, telles que la surdistension utérine, un travail prolongé qu'il sera parfois utile d'abréger par une extraction artificielle de l'enfant. Il faut savoir laisser se reposer un utérus fatigué.

Pendant cette phase d'expectation, il faut s'abstenir de toute tentative d'extraction du délivre. On doit être sobre aussi des manœuvres de malaxation utérine, surtout pendant la période d'inertie physiologique, car elles peuvent provoquer les contractions irrégulières. Elles sont utiles seulement pour renforcer les contractions utérines lorsque celles-ci ont reparu; en pratique, il vaut mieux s'en abstenir complètement lorsque la délivrance évolue régulièrement.

Traitement curatif. — Nous dirons d'abord les moyens dont on dispose pour combattre les hémorragies ; puis nous verrons comment on doit les utiliser suivant les différents cas cliniques.

Moyens thérapeutiques. — On peut les diviser en moyens d 'attente, qui opposent une barrière au sang qui s'écoule de la plaie placentaire, et moyens définitifs destinés à favoriser l'hémostase dans son mécanisme physiologique, en réveillant les contractions utérines.

I. Moyens d'attente : Hémostase temporaire. — Comme dans l'hémostase chirurgicale, on peut arrêter le sang, soit en empêchant l'apport sanguin dans les vaisseaux afférents de l'utérus, soit en oblitérant directement les vaisseaux qui saignent. Ces moyens comprennent la compression à distance sur l'aorte ou les artères utérines, et la compression sur l'utérus lui-même.

A. Compression de l'aorte. — Elle peut être réalisée, soit avec la main (c'est le procédé employé couramment), soit au moyen d'un lien élastique ceinturant l'abdomen (méthode de Momburg).

a. Compression manuelle. — Cet excellent moyen d'attente, proposé par Baudelocque, convient surtout aux hémorragies très abondantes d'emblée. Pour la pratiquer, on se place à droite de l'accouchée ; les quatre derniers doigts étendus de la main gauche sont placés sur la paroi abdominale, immédiatement au-dessus de l'ombilic, sur la ligne médiane. La pulpe des doigts déprime progressivement la paroi jusqu'à ce qu'ils soient arrêtés par la face antérieure de la colonne vertébrale. Les doigts reportés un peu vers la gauche sentent facilement les battements de l'aorte. En pressant sur celle-ci, on détermine une sorte de thrill qui disparaît à mesure que la pression devient plus forte. On s'arrête dès

HÉMOSTASE TEMPORAIRE. —

PROCÉDÉ DE MOMBURG.

que le thrill cesse ; la compression est alors suffisante pour arrêter le cours du sang dans l'artère (Fochier). Cette technique évite de comprimer en même temps la veine cave inférieure.

Budin conseille d'utiliser l'index et le médius en les appliquant sur l'aorte, de telle façon que la convexité de la colonne vienne se loger dans l'angle de séparation des deux doigts.

Cette manoeuvre pratiquée au point que nous avons désigné, ne supprime pas tout l'apport du sang à l'utérus. Elle arrête le courant des artères utérines, mais non celui des utéro-ovariennes qui naissent de l'aorte à un niveau plus élevé. Néanmoins, dans le plus grand nombre des cas, il est démontré qu'il suffit d'abaisser la tension sanguine pour arrêter ou du moins modérer beaucoup l'hémorragie. En outre, l'irritation par compression du plexus nerveux sympathique aortique contribue au réveil des contractions utérines.

Dès que l'aorte est comprimée, le sang cesse de couler, mais l'hémorragie peut recommencer si on suspend la compression. Il faut alors prolonger celle-ciun certain temps. Malheureusement la manœuvre est fatigante ; on peut cependant la continuer en changeant de main ou en faisant appuyer sur la main par un aide.

La compression de l'aorte permet de gagner le temps nécessaire pour que reparaissent les contractions utérines ; on s'aperçoit alors, en cessant cette compression, que l'hémorragie est arrêtée.

b. Compression instrumentale. — Désignée sous le nom de procédé de Momburg et employée d'abord en chirurgie pour obtenir l'ischémie de la moitié inférieure du corps (1908), elle a été appliquée bientôt après par Sigwart aux hémorragies post-partum. On la réalise au moyen d'un tube de caoutchouc de la grosseur du doigt, appliqué autour de la taille et serré jusqu'à disparition du pouls fémoral. Les anses intestinales étant préalablement refoulées vers le diaphragme pour éviter leur compression (par exemple par la position inclinée de Trendelenbourg), on encercle la taille en faisant avec le tube un tour, ou de préférence deux ; chez les femmes grasses, quatre tours peuvent être nécessaires pour supprimer entièrement la circulation ; le tube est laissé en place pendant quelques minutes; Sigwart l'a laissé jusqu'à deux heures. Il faut serrer lentement et progressivement le tube et le desserrer de même, pour éviter de trop brusques variations dans la pression artérielle. Avant de l'enlever, il est même prudent de relever fortement les membres inférieurs ou d'appliquer à leur racine une ligature serrée qu'on relâche ensuite peu à peu (Momburg).

Le plus souvent, dès l'application du lien l'écoulement sanguin s'arrête, l'hémostase temporaire est réalisée. En outre, peu de temps après la mise en place du tube, les contractions utérines réapparaissent, l'utérus se durcit, parfois devient dur comme de la pierre. Le lien enlevé, il reste contracté, mais cependant de consistance moins ligneuse. Parfois la contraction n'apparaît que lorsque le tube est enlevé. L'excitation contractile de l'utérus serait due, soit à l'anémie artificielle de l'organe (Sigwart), soit à la surcharge en acide carbonique du sang de la moitié inférieure du corps (Frankl).

Le procédé de Momburg, bien qu'habituellement efficace, échoue cependant dans quelques cas (Rielander, Weber). Il peut en outre amener certains

troubles fonctionnels, soit du côté du rectum et de la vessie, en particulier la paralysie (Pagenstecher), soit et surtout du côté de l'appareil circulatoire. Le pouls peut devenir petit, presque imperceptible ; souvent le nombre des pulsations diminue ; en même temps la pression sanguine augmente pour retomber à la normale après l'ablation du lien. Ces variations brusques de la pression sanguine ne sont pas sans danger chez les malades dont l'appareil cardio-vasculaire est plus ou moins lésé ; chez celles-ci, l'application du procédé de Momburg est contre-indiquée.

La compression de l'aorte par lien élastique est un moyen d'hémostase temporaire efficace qui convient surtout aux hémorragies très abondantes et immédiatement menaçantes. Il vient en deuxième ligne après la compression manuelle qui s'exécute plus rapidement, Offre moins d'inconvénients et réussit dans le plus grand nombre des cas. C'est seulement si celle-ci échoue, ou est irréalisable (obésité), ou doit être prolongée très longtemps, qu'on pourra lui substituer la mise en place du tube de Momburg qu'on improvisera aisément à l'aide d'un tube d'irrigateur (Flatau) ou de réchaud à gaz (Riss).

B. Compression des artères utérines. — On la réalise de façon médiate en déterminant leur coudure, soit en inclinant fortement l'utérus en avant au-dessus de la symphyse pubienne (Fritsch), soit en l'inclinant en avant, en même temps qu'on le tord sur son axe longitudinal (Laserstein), soit en l'attirant fortement en bas au moyen de pinces érignant le col (Arendt). Gôth a conseillé, au contraire, de relever aussi haut que possible l'utérus à l'aide du pouce et de l'index introduits par le vagin derrière le pubis et saisissant l'utérus au niveau de l'anneau de contraction pendant que la main externe met l'utérus en antéflexion. L'efficacité de ces procédés est très douteuse.

C. Compression de l'utérus. — Elle permet de réaliser l'occlusion directe des vaisseaux qui saignent. Elle est, soit médiate, lorsque la compression se fait par accolement des deux parois de l'utérus, soit immédiate lorsque l'agent compresseur est porté dans la cavité utérine sur la plaie placentaire.

a. Compression médiate. — Elle comprend différentes manœuvres : 1° Compression globale de l'utérus dans la fosse iliaque (Stolz, Hubard). — L'utérus, saisi à pleines mains, est refoulé sur le côté dans la fosse iliaque vers laquelle il est incliné et contre laquelle on le comprime. L'inconvénient de cette manoeuvre est de comprimer transversalement l'utérus, de ne pas accoler étroitement les deux parois antérieure et postérieure.

2° Compression pubio-manuelle. — On peut la réaliser avec une seule main qu'on glisse le long de la face postérieure de l'utérus en déprimant la paroi abdominale et qui refoule le corps utérin en avant en le comprimant contre le pubis (compression unimanuelle). Il est préférable de se servir des deux mains : l'une est coulée, comme précédemment, derrière l'utérus, pendant que l'autre, placée horizontalement au-dessus du pubis, continue la direction de celui-ci. Le corps utérin est saisi sur toute sa hauteur entre deux plans résistants et les deux parois antérieure et postérieure sont exactement accolées (compression bimanuelle).

Cette manœuvre, vivement conseillée par Fochier, est très efficace. Bien qu'un