TRAITEMENT DE L'ANÉMIE POST-HÉMORRAGIQUE

1° Faire affluer Le sang vers les centres nerveux. — Pour cela on nu l la tête basse, on enlève oreillers et traversin, au besoin on élève le siège et on met les membres dans la position verticale. On peut placer la malade presque la tête en bas, dans la position de Trendelen bourg, comme l'a conseillé Demelin.

2° Relever la tension sanguine. — On dispose de trois moyens : la transfusion vraie, la ligature des membres, et les injections de sérum artificiel.

La transfusion vraie, c'est-à-dire l'injection dans le système circulatoire de sang soustrait à un autre individu, présente des difficultés et des dangers qui l'avaient fait abandonner; avec les améliorations récentes de sa technique, on tend à y revenir aujourd'hui.

La ligature des membres, en supprimant la circulation dans de larges territoires, fait affluer vers les portions centrales du système circulatoire la plus grande partie du sang restant, d'où élévation de la tension sanguine. Ce procédé a été appelé auto-transfusion. Pour la réaliser, on enroule autour des membres, de l'extrémité à la racine, une bande de toile suffisamment serrée pour y supprimer l'apport du sang. On a employé parfois la bande d'Esmarch, mais elle exerce une compression trop énergique et devient très vite douloureuse. Cette ligature des membres ne saurait d'ailleurs être prolongée pendant longtemps. C'est un moyen qui permet d'attendre l'action de l'injection d'eau salée.

L'injection d'eau salée ou sérum artificiel constitue, en effet, le moyen le plus puissant pour combattre les troubles circulatoires de l'anémie aiguë. Pratiquée d'abord par Bischoff, Morel, Hoffter, Porak, elle est devenue, depuis les recherches cliniques de Léopold, Pinard, Maygrier, Duret, d'un usage courant dans la pratique obstétricale.

Le liquide injecté est une solution de 10 grammes de chlorure de sodium dans un litre d'eau distillée et stérilisée. On peut le faire pénétrer dans l'organisme par trois voies : rectale, sous-cutanée, intraveineuse.

1° Infection rectale. — Injectée dans le rectum, l'eau salée est assez vite absorbée. Néanmoins, son absorption est plus lente que par les autres voies. On donne à intervalles rapprochés, de demi-heure en demi-heure, un lavement tiède de 300 grammes qu'on pousse lentement de manière à ne pas provoquer d'intolérance rectale. Ce moyen a pour lui l'avantage de la simplicité ; mais il agit lentement ; aussi ne convient-il qu'aux cas où l'anémie aiguë est peu accentuée. On improvise facilement le lavement salé en faisant dissoudre une cuillerée à café de sel fin de cuisine dans un litre d'eau bouillie.

2° Infection sous-cutanée. — Par cette voie, la pénétration est plus rapide. Elle est sans danger lorsqu'elle est pratiquée avec une antisepsie rigoureuse. On fait l'injection (fig. 283) en un point où le tissu cellulaire très lâche permet facilement la pénétration du liquide, habituellement la face externe de la cuisse ou la région fessière. Fochier conseille d'injecter le liquide dans le tissu cellulaire lâche situé en arrière de la glande mammaire. Il suffit de soulever celle-ci et d'enfoncer l'aiguille horizontalement dans le sillon sousmammaire.

494 COMMANDEUR

La quantité de liquide à injecter varie suivant l'étatjde la malade. Généralement ou injecte 500 grammes à 1 litre, mais on peut répéter cette dose plusieurs fois. Il faut avoir soin d'employer le liquide assez chaud (38° en moyenne). Lorsqu'on a injecté 100 à 200 grammes, l'action bienfaisante de l'injection commence à se faire sentir : les vertiges cessent, le faciès se recolore, le pouls reprend de l'amplitude.

L'injection sous-cutanée convient aux cas où l'anémie aiguë, bien que prononcée, n'est pas immédiatement menaçante et où il n'est pas nécessaire de rétablir très rapidement la pression sanguine.

3° Injection intraveineuse. — Elle est réservée aux cas où la rapidité d'action

est la condition du succès, c'est-à-dire lorsque la femme paraît moribonde et que le cœur défaille par la vacuité des vaisseaux. Elle a donné de véritables résurrections. Avec un bistouri, on met à nu, sur 2 centimètres environ, une veine superficielle du pli du coude, ordinairement la médiane céphalique, et on introduit l'aiguille-canule en piquant la veine et en poussant l'aiguille dans le sens du courant sanguin. L'injection tiède est faite lentement ; malgré cela, elle agit très vite, car la tension sanguine se relève presque immédiatement. On injecte une dose massive de 800 à 1.500 grammes. L'injection terminée, on retire la canule et on oblitère la veine par un pansement antiseptique compressif. On peut renouveler l'injection si les phénomènes d'anémie aiguë reparaissent ou s'aggravent. Maygrier a pu injecter en plusieurs fois jusqu'à 4 et 5 litres.

Le contact de la solution de chlorure de sodium, même au taux physiologique, a le grave défaut d'être nocif pour les globules sanguins. Aussi l'injection intraveineuse est-elle d'un usage moins courant que l'injection sous-cutanée qui satisfait au plus grand nombre des cas.

En plus de ces indications primordiales, on soutient l'énergie du coeur au moyen de la caféine injectée sous la peau On facilite l'hématose et on atténue l'angoisse respiratoire par des inhalations d'oxygène.

Les excitants diffusibles, éther, huile camphrée, sont également précieux. Dans les cas moyens, on peut administrer du café, de l'alcool étendu d'eau.

Il faut laisser les malades dans l'immobilité absolue, la tête basse. On les réchauffe par des frictions, en les enveloppant dans des draps chauds. On combat les syncopes par des moyens ordinaires, excitations cutanées, tractions rythmées de la langue, respiration artificielle.

Fig. 283. — Inversion utérine. — Coupe anléro-postérieure (d'après Taudler et Halban).

S, symphyse pubienne. — V, vessie.

— Ur, uretère. — U, fond utérin. — P, insertion placentaire. — U', paroi utérine. — Vg, vagin. — R. rectum. — A, anneau de contraction. — Cl, orifice externe du col. — T, trompe, ovaire et ligament large. — Lr, ligament rond.

INVERSION UTÉRINE

INVERSION UTÉKINK.

L'inversion utérine consiste dans l'invagination de l'utérus dans sa propre cavité et dans le vagin. L'organe se retourne comme un sac dont la surface extérieure devient intérieure et inversement.

Cet accident survient au cours de la puerpéralité et en particulier de la délivrance. Nous laisserons de côté l'inversion qui peut se produire au cours d'autres affections utérines sans rapport avec la grossesse et l'accouchement.

La portion de l'utérus qui s'invagine franchit des étapes successives avant d'aboutir au retournement complet de l'organe : ^elle atteint l'orifice utérin, le franchit, descend dans le vagin, arrive à la vulve et vient faire saillie hors des parties génitales externes. Il y a trois stades successifs : utérin, vaginal et extérieur, l'inversion pouvant se limiter à un de ces stades. On peut donc distinguer dans l'inversion quatre degrés.

Premier degré. — Le fond utérin se déprime dans la cavité de l'organe, descendant parfois jusqu'à l'orifice utérin, qu'il ne dépasse pas. C'est la

phase de dépression utérine „. m .

r. r Fig. 284. — Inversion utérine (Bar). — I umeur saillante

simple, l'inversion en cul de fiole hors de la vulve,

de Mauriceau.

Deuxième degré. — Le fond utérin invaginé franchit l'orifice du col et descend dans le vagin, entraînant avec lui de nouvelles portions de l'utérus. Le corps utérin est en grande partie retourné.

Troisième degré. — L'utérus inversé franchit la vulve et apparaît à l'extérieur. A ce degré, le retournement du corps est complet, mais l'orifice utérin conserve encore sa situation normale.

Quatrième degré. — L'orifice utérin et le col se retournent en entraînant à leur suite une partie ou la totalité du vagin ; il est exceptionnel que l'inversion arrive à ce degré.

Anatomie pathologique. — L'utérus inversé présente des modifications dans ses rapports et des lésions de sa paroi d'autant plus marquées que l'inversion est plus accentuée.

Au premier degré. — La région déprimée présente l'aspect typique du cul de fiole.

COMMANDEUR

Au deuxième degré. — Le fond de l'utérus descendu dans le vagin y forme

une tumeur arrondie dont la base rétrécie s'engage dans l'orifice utérin. Cette A tumeur est creuse et sa cavité communique en q haut avec la cavité péri-

: ^^((''.%l,ê-,---^s^^f-/^^[--B tonéale (fig. 283). Sa sur-

face intravaginale peut -D offrir deux aspects différents: lorsque la délivrance n'est pas faite, on voit la face fœtale du placenta f reconnaissant à l'insertion du cordon et à l'épanouissement des vaisseaux ombilicaux ; lorsque la délivrance est terminée, la surface interne de l'utérus s'offre directement sous les yeux. Elle est rouge foncé, irrégulière, saignant facilement et parsemée de légères saillies mamelonnées, de petits caillots sanguins et de filaments de caduque qui lui donnent un aspect irrégulier et villeux rappelant celui d'un ananas (Pinard).

Près du sommet de la tumeur se trouvent les ostia uterina des trompes, orifices très petits, difficiles à découvrir, car ils sont souvent masqués par les replis de la caduque utérine.

L'utérus inversé, globuleux par le bas, s'amincit en haut en un pédicule qui pénètre dans

i, . n o , i, Fia. 286. — Inversion utérine ; aspect de l'excavation pelvienne,

l'orifice forme par 1 an- vessie relevée; (Bar).

neau de contraction. En- A, vessie ; B, B', ligaments infundibulo-pelviens; E. E", litre celui-ci et le pédicule gaments larges; F, intestin grêle; G, C, pavillons des trompes.

existe un sillon circulaire

formant un cul-de-sac d'autant moins profond que l'inversion est plus accen-

Fig. 285. — ■ Utérus inversé, en partie réduit; aspect du petit bassin (Bar).

A, vessie : B, bord de l'entonnoir: G,C, ligaments ronds; D, ovaire droit; D', ovaire gauche; F, intestin grêle.

INVERSION UTÉRINE

tuée. L'anneau musculaire qui encercle le pédicule est plus ou moins serré. Le degré de stricture varie avec son état de contraction ou de rétraction. Il est d'autant plus prononcé que la lésion est plus ancienne.

Lorsqu'on ouvre l'abdomen d'une femme morte d'inversion utérine, on découvre, au niveau de l'excavation pelvienne, un entonnoir profondément creusé entre la vessie et le rectum et constitué par la surface externe de l'utérus tapissée par le péritoine (fig. 285). Le doigt introduit dans cet infundibulum pénètre dans un canal étroit qui s'ouvre dans une cavité globuleuse. Dans l'entonnoir plongent les trompes, les ovaires, et parfois la face postérieure de la vessie.

Les ligaments utérins entraînés dans l'inversion deviennent saillants, tendus comme des amarres (fig. 286). Les ligaments larges, plissés sur euxmêmes, plongent par leur angle supérieur dans V injundibulum ; de même les ligaments ronds (fig.

287), les ligaments pubioutéro-vésicaux, les replis de Douglas. De ces ligaments, les plus tendus sont les ligaments infundibulo-pelviens de Henle, encore appelés ligament rond supérieur de Rouget, ligament suspenseur de V ovaire de His et Waldeyer. Sur une pièce anatomique de Bar, ils forment deux cordes saillantes soulevant le péritoine en un bord mince étendu depuis les côtés de la colonne lombaire jusqu'à V injundibulum utérin ; ils sont considérés par Bar comme des ligaments d'arrêt. Nous étudierons plus loin leur action.

Quel est l'état du muscle utérin? On peut, avec Bar, distinguer trois cas :

Premier cas. — L'organe est en état de contraction totale. L'hémorragie est alors modérée.

Deuxième cas. — La totalité de l'organe est en inertie. La tumeur est très molle, très flasque, ses parois sont minces ; l'hémorragie est ordinairement violente.

Troisième cas. — Le corps utérin est en inertie ; l'orifice utérin est au contraire contracté. Cette disposition, en amenant l'étranglement de la base de la tumeur, favorise au plus haut degré la congestion de l'organe, et des hémorragies pro fuses peuvent en résulter.

La pratique de l'art des accouchements. I. — 32

Fig. 287. — Inversion utérine ; aspect de l'excavation pelvienne, vessie recouvrant le détroit supérieur (Bar).

A, A', ligaments ronds ; B, B', fibres musculaires vésicopubiennes ; C, G', vessie ; D, côlon transverse ; E, estomac.

COMMANDEUR

Le plus souvent, l'état dominant du muscle utérin est l'inertie. Deux autres lésions s'y ajoutent : la congestion et l'oedème. dus aux troubles circulatoires.

La circulation de l'utérus inversé est, en effet, profondément troublée ; la congestion veineuse domine. Elle amène une augmentation de volume rapide de l'organe, l'œdème de sa paroi et un écoulement sanguin abondant. Elle est due à deux causes : 1° à la contriction exercée par l'anneau de contraction sur le pédicule de la tumeur ; 2° aux compressions et aux coudures se produisant au niveau des pédicules vasculaires de l'utérus. Ceux-ci, contenus dans les ligaments de l'organe, sont, comme eux, déviés et tendus. Les veines situées à la périphérie sont soumises à des pressions auxquelles les artères plus épaisses et situées au centre résistent mieux. La circulation en retour est, par suite, très gênée : pour Bar, ce facteur joue un rôle pour accroître l'hémorragie et la turgescence de l'utérus inversé.

Enfin on observe parfois, dans l'inversion ancienne, des lésions secondaires. L'inflammation du péritoine peut amener la formation d'adhérences entre les parois de V infundibulum, ou avec les organes voisins : intestin, épiploon.

Au quatrième degré, le col lui-même prend part à l'inversion. On ne trouve plus alors ni sillon, ni anneau au niveau du pédicule de la tumeur. Il y a un véritable prolapsus de l'utérus et du vagin inversés. Une telle lésion n'est possible que s'il existe un relâchement extrême des ligaments utérins.

Étiologie et pathogénie. — L'inversion utérine est très rare. En réunissant, en effet, les statistiques de Crosse, Madden, Reuve, Auvard, on arrive à une proportion d'environ 1 sur 120.000 accouchements. Cari Braun à Vienne, Hardy et Mac Clintock à Dublin, n'en ont pas observé un seul cas, l'un sur 150.000, les autres sur 75.000 accouchements. En 1885, le nombre des faits connus ne dépassait pas 228 (Crampton). Dans ces dernières années, nous en avons relevé au moins une quarantaine de cas.

L'inversion utérine peut survenir à différentes périodes du travail : soit au moment de l'expulsion de l'enfant, soit pendant la délivrance, soit après celle-ci. D'après Stone, dans les trois quarts des cas, c'est entre la sortie de l'enfant et la délivrance que se produit l'inversion. On l'a exceptionnellement observée au cours de l'avortement, et seulement après le quatrième mois (Vogel).

Certaines conditions générales favorisent la production de l'inversion : telle est la multiparité qui s'accompagne souvent d'une grande minceur et d'une flaccidité excessive du muscle utérin ; telles sont également l'adhérence anormale du placenta et les déchirures profondes du col. Mais ce ne sont là que des causes prédisposantes, et c'est du côté de l'utérus lui-même qu'il faut rechercher les causes immédiates de l'inversion. Il faut que le corps de l'organe soit mince et souple et l'orifice utérin largement ouvert. L'élément essentiel qui rend l'inversion possible, c'est V inertie du muscle utérin.

Le mécanisme de l'inversion doit être considéré dans deux cas, suivant que l'inertie est généralisée ou localisée. L'inertie, en effet, ne produit pas ellemême l'inversion ; elle implique seulement un état utérin nécessaire. Il faut