CAUSES DE L'INVERSION UTÉRINE

une cause déterminante, force ou violence, qui abaisse le fond utérin vers le col.

1° Inertie généralisée. — Dans un utérus inerte, la paroi utérine peut se déprimer, soit par des pressions extérieures, soit par des tractions agissant sur sa surface intérieure.

Causes agissant sur la surface externe. — Elles peuvent être spontanées et provenir des conditions physiologiques de l'accouchée elle-même, ou artificielles, c'est-à-dire résulter d'une intervention de l'accoucheur.

1° Inversion spontanée. — La pression atmosphérique invoquée par Herfî ne saurait être admise sans discussion. Son action est loin d'être démontrée. L'augmentation de la pression intra-abdominale est ordinairement la cause initiale de la dépression de l'utérus. C'est le phénomène de l'effort qui intervient habituellement, soit par les poussées volontaires de la période d'expulsion, soit par les efforts excessifs faits par la femme pour se débarrasser du délivre. Citons également la toux, l'éternuement, le vomissement (Baudelocque), etc.

2° Inversion artificielle. — L'expression manuelle du placenta en est la cause ordinaire, soit lorsqu'elle est faite de façon maladroite avec violence, soit lorsque la main exprimant l'utérus inerte exerce une pression trop localisée.

Causes agissant sur la surface interne. — Le fœtus, chassé par la contraction des muscles abdominaux, peut entraîner à sa suite le fond utérin à la manière d'un piston qui fait le vide derrière lui ( Jacquemier).

La main, introduite dans l'utérus pour pratiquer la délivrance artificielle, peut aussi, au moment où elle est retirée, jouer le rôle de piston entraînant la paroi utérine (Vogel). Nous avons eu l'occasion d'observer ce mécanisme au cours de l'extraction manuelle d'un placenta gémellaire dans un utérus surdistendu et inerte.

L'inversion peut encore se produire au cours de la délivrance artificielle lorsqu'on cherche à extraire le délivre avant de l'avoir totalement décollé. Dans le plus grand nombre des cas, c'est par l'intermédiaire du cordon et du placenta encore adhérent que s'exercent les tractions qui amènent le renversement utérin. Il est facile de se rendre compte de la réalité de ce mécanisme en tirant sur le cordon alors que l'utérus ne se contracte pas. En palpant celui-ci, on sent se produire en un point correspondant à l'insertion placentaire, une légère dépression.

Ces tractions peuvent être exercées par le fœtus lui-même dans le cas de brièveté absolue ou relative du cordon, ou lorsqu'il est expulsé la femme étant debout.

Le plus souvent, c'est au cours des manœuvres de l'extraction simple par tractions sur le cordon que l'accident se produit. Pour cela, il faut un utérus inerte et des tractions violentes, conditions dans lesquelles l'extraction simple est contre-indiquée. L'inversion est donc le résultat d'une intervention intempestive et maladroite ; aussi survient-elle surtout entre les mains des sagesfemmes ignorantes et inexpérimentées.

Enfin Jacquemier a soutenu sans raisons valables que le seul poids du placenta pouvait entraîner la paroi utérine. Camillo Furst a admis que l'éva-

COMMANDEUR

cuation brusque de l'hématome rétroplacentaire pouvait produire l'inversion.

2° Inertie localisée. — Dans ce cas, l'inertie frappe seulement une zone du muscle utérin; au niveau de celle-ci s'amorce l'inversion, et ce sont les contractions de l'organe qui la font progresser.

Nous avons étudié plus haut les zones d'inertie locale, qui correspondent le plus souvent à l'insertion placentaire. Ces zones sont limitées à leur périphérie par un anneau musculaire dont la contraction peut faire bomber la région inerte sous forme d'un chaton saillant à la surface de l'utérus. Si, pour une cause quelconque, la zone inerte est en dépression, le chaton se forme du côté de la cavité utérine. L'inversion amorcée va alors progresser sous la seule action des contractions utérines. D'où le nom d'inversion active qu'on lui a donnée.

Les causes amenant la dépression initiale de la zone inerte sont les mêmes que pour l'inertie généralisée ; mais comment le muscle utérin peut-il être l'agent de la progression de l'inversion? D'après Rokitanski, la portion déprimée forme dans la cavité utérine une tumeur comparable à un polype que les contractions tendent à chasser au dehors. Pour Treub, l'inversion ne reste pas localisée à la zone primitivement inerte : à mesure que celle-ci descend dans la cavité utérine, les anneaux musculaires qui entourent le pédicule de la tumeur se paralysent à leur tour et viennent successivement s'ajouter aux portions déjà inversées.

Causes d'arrêt de l'inversion. — Il est à remarquer que, quelle que soit leur variété, toutes les inversions ne parviennent pas au même degré ; elles se limitent ordinairement bien avant que le retournement utérin soit complet. Il y a donc des causes qui arrêtent les progrès de l'inversion. Ces organes d'arrêt sont les ligaments de l'utérus et de ses annexes. Bar, dans deux autopsies de femmes mortes d'inversion, a pu préciser l'importance respective de chacun d'eux. Les ligaments pubio-vésico-utérins et utéro-sacrés, s'insérant sur le col, ne sauraient arrêter le mouvement d'inversion. Les ligaments ronds ont une longueur suffisante pour suivre la paroi utérine sans se tendre ; de même des ligaments larges. Seuls les ligaments suspenseurs de l'ovaire sont tendus au maximum. Ils forment une sangle dont les extrémités s'insèrent sur les parties latérales de la colonne lombaire et dont le centre suspend la face postérieure de l'utérus (fig. 288). L'exagération de l'inversion augmente leur tension, sa réduction les relâche. Ils doivent donc être considérés comme les véritables ligaments d'arrêt. Ils partagent ce rôle avec deux brides péritonéales qui partent de la face postérieure de l'utérus et vont s'insérer : à droite, à la portion terminale de l'iléon (ligament appendiculo-pelvien de Clado ou plica genito- enter ica de Waldeyer) ; à gauche, à l'S iliaque (ligament côlo-pelvien).

Symptômes. — Nous prendrons pour type de la description clinique une inversion puerpérale aiguë du deuxième ou troisième degré.

Le début se fait ordinairement de façon brusque au moment de la délivrance. Pendant un violent effort expulsif, ou alors que l'accoucheur fait les manoeuvres d'extraction simple par traction ou expression, survient une