SYMPTOMES DE L'INVERSION UTÉRINE

douleur soudaine très aiguë qui souvent arrache un cri à l'accouchée. Cette douleur siège dans le bas-ventre et dans les reins, elle s'irradie aux aines et aux cuisses. C'est une sensation d'arrachement, de déchirement. En quelques minutes apparaissent des phénomènes généraux immédiatement graves, de l'angoisse respiratoire, de la pâleur de la face, du refroidissement des extrémités, de la dilatation pupillaire, du vertige et parfois une véritable syncope. Le pouls est petit, filant sous le doigt ; la température s'abaisse et la mort peut survenir rapidement. Ces phénomènes rappellent de tous points ceux du choc traumatique, et la malade est bien réellement en état de choc. Ces symptômes graves ne sont pas la conséquence uniquement de l'hémorragie, car ils peuvent être très accentués alors que la perte sanguine est très faible. L'état de choc semble avoir son origine dans les tiraillements que subissent les plexus nerveux et les ligaments utérins entraînés dans l'inversion. D'autres phénomènes réflexes peuvent se q produire ; on a signalé des vomissements et même des accès convulsifs. Lorsque le choc n'amène pas rapidement la mort, il s'atténue progressivement, la respiration se régularise, le pouls reprend sa force et son rythme. Alors la malade accuse, outre la douleur hypogastrique, la sensation d'un corps appuyant sur le périnée et sollicitant des efforts expulsifs.

En même temps que se déroulent ces phénomènes, il se produit ordinairement une hémorragie externe. Parfois peu abondante, elle est souvent profuse et en quelques minutes peut dépasser un litre. La quantité de sang perdu est, du reste, très variable. Elle est nulle si le placenta est encore totalement adhérent, ou se réduit tout au plus à un léger suintement sanguin ; elle est modérée, si le placenta est décollé sur une faible étendue ou si le corps utérin se contracte bien ; abondante si le placenta est largement décollé ou si l'anneau de Bandl se contracte seul. Enfin elle est extrêmement profuse lorsque le placenta est largement ou totalement décollé et la musculature utérine inerte.

L'examen direct révèle des signes caractéristiques :

Fig. 288. — Aspect de l'excavation dans un cas où on a inversé l'utérus. — Ligaments d'arrêt (Bar).

B. B'. ligaments d'arrêt infundibulo-pelviens : D, D', trompes; M, pli de llexion de la paroi postérieure du canal génital ; V, vessie.

COMMANDEUR

Parfois on constate une dépression de la région hypogastrique qui semble attirée par l'utérus inversé.

La main placée sur l'abdomen reconnaît un signe capital : la disparition du globe utérin. Les doigts plongés du côté du petit bassin peuvent percevoir, si la paroi abdominale est mince et souple, la sensation d'un entonnoir à contour circulaire. Enfin, si l'inversion est survenue pendant des manœuvres d'expression et traction, on a pu sentir la paroi utérine se déprimer sous la main.

L'examen de la vulve peut ne rien révéler d'anormal. Dans l'inversion du troisième degré, on constate une tumeur saillante au dehors. Les caractères de cette tumeur varient suivant que le placenta est encore adhérent ou a été déjà expulsé. Le placenta adhérent présente sa face foetale facilement reconaissable aux caractères déjà décrits; lorsqu'il est absent, c'est la surface utérine qui s'offre aux yeux. Souvent, lorsqu'on l'observe peu de temps après le début de l'inversion, on la voit augmenter progressivement de volume par congestion veineuse. Si on l'exprime avec la main, ce volume se réduit comme celui des tumeurs vasculaires. Très molle au palper, elle se durcit par intervalles sous l'influence d'une excitation mécanique. Elle est sensible à la pression, et la douleur que l'on provoque est de nature toute spéciale : elle a « quelque chose de poignant et qui va au coeur » (Denucé). Cette douleur a pour point de départ le tissu utérin, le péritoine et l'ovaire ; cette sensibilité peut faire défaut (Polaillon et Legueu).

On continue l'exploration par le toucher vaginal. Le doigt glissé le long du pédicule sent, à une certaine distance de la vulve, celui-ci s'engager dans un anneau. Franchissant cet anneau, parfois très lâche, il pénètre dans un sillon circulaire terminé en un cul-de-sac dont il peut faire le tour et qui a de deux à plusieurs centimètres de profondeur. L'anneau est plus ou moins serré ; il peut présenter des alternatives de relâchement et de contraction. Il est rétracté d'une façon permanente lorsque l'inversion date de quelque temps.

Enfin, on constate un signe sur lequel Malgaigne et P. Dubois ont insisté : on glisse un doigt dans le rectum aussi haut que possible, puis on introduit une sonde dans la vessie en la poussant en arrière à la rencontre du doigt; on sent facilement que celui-ci n'est séparé du bec de la sonde que par une très faible épaisseur de tissus. Ce signe indique que la place occupée normalement par l'utérus est vide.

Formes cliniques. — L'inversion de l'utérus ne présente pas toujours un tableau symptomatique aussi effrayant ; l'allure clinique varie avec le degré de la lésion. Ainsi, au premier degré, elle ne se manifeste parfois par aucun signe subjectif, et c'est seulement le palper de l'utérus qui révèle l'existence d'une dépression correspondant à une tumeur saillante dans la cavité utérine. Au deuxième degré se produisent les douleurs hypogastriques et lombaires avec quelques symptômes généraux souvent peu accentués.

A côté de la forme à début soudain et à évolution rapide, on peut décrire une forme à début latent et à évolution progressive. Cette forme est plus rare. Elle se manifeste quelques heures seulement après l'accouchement ou la déli-