DIAGNOSTIC DE L'INVERSION UTÉRINE

vrance, parfois plusieurs jours, jusqu'à deux semaines. Elle n'atteint le troisième degré qu'au bout d'un certain temps. Les symptômes généraux sont très atténués. Les signes physiques sont les mêmes que dans l'inversion aiguë.

Évolution. — Dans quelques cas exceptionnels, l'inversion se réduit spontanément dans les jours qui suivent sa production. Cette réduction spontanée s'observerait plusieurs mois après, et même plusieurs années, si on en croit les observations de Delabarre (six mois) et de Baudelocque (sept ans). Elle s'effectue sous l'action des contractions de l'utérus et des ligaments ronds (Spiegelberg).

Le plus souvent, l'inversion arrivée à un certain degré reste stationnaire. Les accidents consécutifs sont alors variables. On peut observer :

La mort rapide, résultant du choc et de l'hémorragie ; elle survient dans les premières heures qui suivent l'inversion ;

La gangrène de la tumeur utérine par arrêt circulatoire au niveau du pédicule. Exceptionnellement, l'utérus sphacélé se détache par un sillon d'élimination et tombe spontanément; la guérison peut alors survenir. Mais, le plus souvent, la tumeur gangrénée s'infecte et la femme succombe à la septicémie ou à la péritonite.

L'infection de la tumeur peut se produire sans gangrène ; la muqueuse utérine, exposée à l'air extérieur, s'enflamme et suppure; d'où infection subaiguë ou chronique et cachexie qui enlève la malade en quelques semaines.

L'atrophie de la tumeur est un mode relativement rare de terminaison de l'inversion. A la congestion succède une phase de rétraction progressive avec sclérose. L'utérus présente alors un aspect qui l'a fait comparer à certains polypes fibreux.

Enfin on a observé certaines complications, telles que la pénétration d'une anse intestinale dans V injundibulum utérin et son étranglement au niveau du collet de la tumeur.

Pronostic. — La rareté de la réduction spontanée, la multiplicité et l'importance des accidents consécutifs entraînent un pronostic très grave, et rapidement grave. Crosse a montré que, dans les inversions abandonnées à ellesmêmes, la mort survient pour les deux tiers des cas dans les premières heures. Le pronostic dépend surtout de la précocité du diagnostic et de la rapidité de V intervention. Cependant, même la réduction immédiate de l'inversion ne suffit pas toujours à conjurer la mort (Bar, Eugenidès). L'inversion réduite peut se reproduire et présenter de grandes difficultés à une nouvelle réduction (Boissard et Dubrisay). La mortalité globale reste élevée puisque, d'après Crampton, elle atteint 25p. 100. Le choc, l'hémorragie dans les premières heures, les pertes sanguines répétées, et l'infection sous toutes ses formes dans les jours qui suivent, sont les causes qui amènent la terminaison fatale.

Diagnostic. — Le diagnostic peut se poser dans deux conditions différentes, suivant qu'il y a des symptômes généraux graves ou qu'au contraire les signes locaux attirent seuls l'attention :

COMMANDEUR

1° Signes généraux graves. — L'inversion aiguë peut être confondue avec une rupture utérine, mais celle-ci est rare pendant la délivrance, bien qu'on l'ait vue se produire au cours de l'expression utérine de Crédé avec placenta adhérent (Schvendener) ou de la délivrance artificielle; mais dans ce cas les signes locaux manquent. Avec une hémorragie intra-utérine, l'erreur serait possible, car la mollesse excessive de l'utérus distendu par le sang peut faire croire à la disparition du globe utérin. Mais il n'y a pas de tumeur saillante, ni dans le vagin ni dans l'utérus.

L'apparition, au cours de la délivrance, d'une douleur brusque et vive, suivie de phénomènes de choc, avec disparition du globe utérin, et formation d'une tumeur extravulvaire ou intravaginale, constitue un syndrome presque pathognomonique de l'inversion puerpérale aiguë.

2° Pas de symptômes généraux graves. — Dans ce cas, l'inversion peut ne pas être reconnue ou ne l'être que tardivement, si l'attention de l'accoucheur n'est pas attirée par la constatation d'un signe objectif. La disparition du globe utérin, le signe le plus facile à constater, doit toujours être une présomption qui commande sans retard l'exploration de la vulve et le toucher vaginal.

Premier cas. — Il y a une tumeur extérieure. Un utérus prolabé pourrait être pris pour l'utérus inversé. On le reconnaîtra à l'orifice du col largement béant, à bords tuméfiés, occupant le sommet de la tumeur, aux plis transversaux de la muqueuse vaginale retournée, à la disparition des culs-de-sac vaginaux, à la déviation de l'axe de la vessie qui descend sur la face antérieure de la tumeur.

Une tumeur fibreuse pèdiculée pourrait aussi être confondue ; mais le fibrome ne présente ni l'aspect, ni la mollesse, ni la réductibilité partielle, ni la sensibilité, ni la contractilité de l'utérus inversé. En suivant le pédicule jusqu'à son insertion, on sent que celle-ci se fait en un point localisé de la paroi, et n'est pas entourée d'un cul-de-sac circulaire. Enfin le corps utérin occupe sa place normale.

Deuxième cas. — La tumeur est intravaginale. Le diagnostic avec les tumeurs fibreuses se fera au moyen des signes que nous venons d'indiquer. L'utérus inversé a pu être confondu avec tout ce qui peut faire saillie dans le vagin : partie foetale, épanchements sanguins périvaginaux, portion du délivre. Ces erreurs ont eu pour conséquence des interventions désastreuses, telles que l'arrachement de l'utérus, la ligature de la tumeur ou la section de son pédicule. Denucé a réuni plus de 40 cas d'erreurs semblables. Aussi l'exploration minutieuse par les procédés que nous avons indiqués devra toujours être pratiquée.

Traitement. — Traitement prophylactique. — Nous avons vu que l'inversion était souvent le résultat de manoeuvres maladroites d'extraction simple. C'est donc en dirigeant la délivrance avec prudence et suivant les règles que nous avons énoncées qu'on évitera presque à coup sûr cet accident.

Traitement curatif. — Toute inversion utérine récente commande la réduction immédiate et rapide.