RÉDUCTION DE L'INVERSION UTÉRINE

Au premier degré, le traitement de l'inversion est surtout celui de l'inertie causale. Les dépressions légères se réduisent spontanément dès que les contractions se réveillent. Lorsque la dépression est très accentuée et tend à progresser, il ne faut pas hésiter à introduire la main dans l'utérus et à pratiquer la délivrance artificielle. On réduit le début d'inversion, et on ne retire la main que lorsque l'utérus se contracte. On termine par un lavage intra-utérin à 48°, et au besoin par un tamponnement de la cavité utérine.

Aux deuxième et troisième degrés, la réduction immédiate doit être faite. Nous disons immédiate, car elle est d'autant plus facile qu'on intervient plus près du début de l'inversion. Hunt,sur 67 cas, a noté 32 échecs, tous survenus chez des malades où l'intervention fut pratiquée plus de vingt-quatre heures après l'apparition des accidents.

Avant d'étudier les procédés de réduction, deux questions se posent :

1° Faut-il anesthésier les malades ?

L'anesthésie a ses avantages et ses inconvénients. Elle facilite, il est vrai, les manoeuvres de l'accoucheur et supprime la douleur qui est parfois très vive ; mais, pratiquée chez une malade en état de choc et anémiée, elle peut exagérer la dépression nerveuse. Si la femme n'est pas dans un état très grave ou si l'inversion date de plusieurs heures, si on prévoit des difficultés de réduction, mieux vaut avoir recours à l'anesthésie générale, de préférence par l'éther (Fochier).

2° Faut-il, avant de faire la réduction, décoller le placenta s'il est encore adhérent? Lorsque celui-ci est décollé sur une grande surface, la plupart des accoucheurs sont d'accord pour compléter le décollement (Olshausen Bunge, Ahlfeld). Mais si l'adhérence est totale, la conduite à tenir peut être discutée.

Les uns (Jacquemier, Tarnier, Duncan, Fritsch, Zweifel) préfèrent réduire sans enlever au préalable le délivre, car le décollement augmente beaucoup l'hémorragie. D'autre part, la présence du placenta protège l'utérus contre les pressions nécessitées par les manoeuvres de réduction.

Les autres (Puzos, Kaltenbach, Kehrer, Oui) conseillent de toujours enlever le placenta, car, si faible que soit la gêne qu'il apporte à la réduction, cette cause de difficulté doit être supprimée. Pour notre part, nous acceptons cette ligne de conduite comme règle générale, sauf dans le cas où l'inertie étant totale et l'anneau de contraction très relâché, on peut, malgré la présence du délivre adhérent, espérer réduire sans difficultés.

Procédés de réduction. — La réduction peut être faite, soit avec la main, soit avec des instruments.

Réduction manuelle. — 1° Procédé de Viardel ou taxis central. — Il consiste à refouler l'utérus par le centre de la tumeur.

Il est d'abord nécessaire de fixer l'anneau de contraction pour éviter le refoulement en masse de l'utérus et du col. On a tenté de le faire en saisissant une des lèvres du col avec une pince à griffes, ou en la traversant avec un fil ; mais cette lèvre se déchire sous un effort de traction relativement faible. La

COMMANDEUR

fixation du bord postérieur de l'entonnoir par un doigt introduit par le rectum et formant crochet, n'offre aucune garantie et traumatise l'intestin. Aussi vaut-il mieux réaliser cette fixation à travers la paroi abdominale. Pour cela, la main gauche est glissée le long du bord supérieur de la symphyse et déprime la paroi jusqu'à ce qu'elle reconnaisse le bord antérieur de V infundibulum qu'elle va immobiliser. La main droite procède alors à la réduction. Cette main, fermée en poing (Levret), ou mieux l'extrémité des doigts disposés en cône, déprime le sommet de la tumeur et refoule progressivement le fond utérin à travers l'anneau jusqu'à ce que la réduction soit complète (fig. 289). Le refoulement doit être fait suivant l'axe du bassin, de manière à éviter la saillie du promontoire (Spiegelberg). La main est laissée dans l'utérus jusqu'à ce que l'inertie ait cédé.

Le refoulement central a l'inconvénient de faire passer dans l'anneau une quadruple épaisseur de paroi utérine. Il exige donc, pour réussir, une laxité

extrême de cet anneau.

2° Taxis périphérique (Astruc, Pajot et Tarnier). — Il consiste à faire rentrer premières les parties qui sont sorties les dernières. Les doigts embrassent le pédi-

Fig. 289. — Taxis Fig. 290. — Taxis Fig. 291. — Taxis Cu^e ^e ^a tumeur au

central. périphérique. latéral. voisinage de l'anneau

et refoulent d'abord

cette partie. On saisit à nouveau la tumeur au-dessous. On répète cette manœuvre jusqu'à réduction complète. Ce procédé est tout à fait semblable à celui qu'on emploie dans la réduction des hernies (fig. 290).

3° Taxis latéral (Deleurye, Denucé, Cooseman). — Le refoulement se fait par un point de la périphérie. Les quatre derniers doigts de la main sont appliqués sur une des parois latérales de l'utérus inversé au niveau du pédicule. Le pouce en opposition est placé au point diamétralement opposé et refoule en haut la partie sur laquelle elle s'appuie par un mouvement analogue à celui . que la main exécute pour faire glisser l'une sur l'autre deux feuilles de papier. La séreuse péritonéale facilite le glissement. Une série de mouvements successifs opère la réduction.

Le même procédé peut être employé en agissant, non plus sur les parties latérales, mais sur les parties antérieures (Bar). C'est pour nous le procédé de choix (fig. 291).

Réduction instrumentale. — Deux sortes d'instruments peuvent être employés : les uns ne sont en quelque sorte que des intermédiaires entre la main et l'utérus ; les autres sont des corps étrangers volumineux in-

Réduction de l'inversion.