ADHÉRENCES DU PLACENTA

«L'adhérence du placenta, dit Braune, est observée le plus souvent dans la pratique du jeune médecin ; plus il avance en âge, plus elle devient rare. » C'est qu'en effet l'adhérence vraie du placenta est très rare et bien souvent on invoque son existence pour expliquer des difficultés de la délivrance qui relèvent de toute autre cause. On l'observerait une fois sur 10.000 (Léopold, Leiss).

Il faut aussi distinguer des adhérences vraies du placenta l'adhérence que présente le délivre pendant les deux premiers tiers de la grossesse. Celle-ci est normale, et tient à ce que le tissu décidual n'a pas subi encore les transformations qui modifient ses couches profondes et rendent facile son clivage. Cette adhérence physiologique sera étudiée avec l'avortement.

Anatomie pathologique. — Les adhérences vraies du placenta présentent une grande variabilité dans leur étendue, leur degré d'intimité, leur siège.

L'adhérence portant sur toute la surface placentaire est extrêmement rare. Bernard de Teyssier, sur 19 observations, n'en a pas trouvé un seul cas. Elle est donc ordinairement partielle. Elle atteint des cotylédons isolés et se répartit sans aucune systématisation apparente ; exceptionnellement on a vu une disposition annulaire, l'adhérence occupant seulement lapériphérie du placenta.

Les degrés de l'adhérence sont très variables. Auvard en distingue trois : 1° adhérence légère qui n'est qu'une simple exagération de l'état physiologique et que la contraction utérine peut vaincre ; elle serait assez fréquente d'après Gagnière ; 2° l'adhérence est plus solide : le décollement ne peut se faire qu'artificiellement, mais ne présente pas de grande difficulté ; 3° adhé-

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rence complète avec fusion intime des tissus placentaire et utérin sans que la main puisse arriver à les séparer : tels sont les cas rapportés par Morgagni, Tarnier,Budin,où ilétait difficile, même avec le bistouri, d'isoler les deux tissus.

Le siège de l'adhérence varie beaucoup. Pour de Teyssier, les cornes utérines seraient peut-être un lieu d'élection.

L'apparence extérieure de l'adhérence placentaire est difficile à déterminer, car les manœuvres d'extraction manuelle dilacèrent les tissus et les rendent méconnaissables. Cependant on a signalé sur la face maternelle du placenta des exsudats fibrineux, épais, friables, qui, à un stade plus avancé, se rétractent en une masse calleuse jaunâtre avec induration et atrophie des portions placentaires englobées, ou forment des cordons d'aspect tendineux, blanchâtres, irradiés en différents sens (Noegele et Grenser).

Les membranes sont souvent altérées, épaissies, résistantes.

La structure histologique des adhérences placentaires a été faite avec la pathologie du placenta.

Étiologie. — Les causes de l'adhérence anormale du placenta sont encore mal connues. Elle est due certainement à une modification des tissus unissant l'organe à la paroi utérine, mais l'accord est loin d'être fait sur la nature de ce tissu et sur son origine. Les théories pathogéniques peuvent se ranger sous cinq chefs :

1° Persistance de V adhérence normale au début de la grossesse. — La ligne de clivage de la caduque utéro-placentaire ne se formerait pas (Delore, Joulin, Guéniot).

2° Formation d'un tissu nèoplasique au sein du tissu conjonctif de la caduque par dégénérescence fibro- graisseuse ou myxomateuse des villosités. — Déjà Mauriceau invoquait le squirre du placenta.

3° Insuffisance fonctionnelle de la muqueuse utérine qui ne parviendrait pas à constituer une caduque normale (Neumann). — Cette insuffisance pourrait être, soit congénitale, soit due à un surmenage par des grossesses rapprochées soit à un traumatisme, soit à une endométrite ancienne (Fabre et Edhem); cette insuffisance se traduirait, soit par l'absence totale de la caduque (Neumann, Alexandrow), avec greffe directe des villosités sur le muscle, soit par l'atrophie des cellules déciduales avec prolifération du tissu intercellulaire.

4° Congestion placentaire avec exsudation ou hémorragie. — Les exsudats ou les caillots s'organisent ensuite (Robin). « Le caillot formé entre le placenta et l'utérus jouerait par sa transformation le rôle de pain à cacheter » (Auvard). Quant aux causes de cette hyperémie, elles restent des plus problématiques. Ce seraient surtout les hémorragies des premiers mois qui prédisposeraient à l'adhérence (Mordret).

5° Inflammation de la muqueuse utérine. — Ce processus inflammatoire peut préexister à la grossesse ou se développer au cours de celle-ci. Brachet faisait des adhérences le résultat d'une inflammation du placenta, d'une placentite. Berry Hart, Langhans admettent aussi comme cause possible une endométrite récente.