SYMPTOMES DE L'ADHÉRENCE DU PLACENTA

Les endométrites anciennes joueraient un rôle analogue. Elles seraient la cause des adhérences qu'on peut observer dans les uténis fibromateux. Elles expliquent en partie la répétition des adhérences dans des grossesses successives ; on les observe, en effet, surtout chez les multipares.

Symptômes. — L'adhérence anormale du placenta se révèle bien plus par des accidents que par des symptômes propres.

Certains incidents de la grossesse ou précédant celle-ci peuvent faire songer à la possibilité de cette adhérence. Tels sont les signes de métrite antérieure, les hémorragies survenues dans les premiers mois. L'existence de difficultés de la délivrance aux accouchements précédents ayant nécessité la délivrance artificielle est un indice plus sérieux. On la retrouve dans nombre d'observations et tous les auteurs la soulignent. Elle existerait dans 44 p. 100 des cas d'après Hense. On a donné aussi comme signe indicateur l'existence de phénomènes douloureux du côté de l'utérus pendant la grossesse, consistant, soit en un endolorissement généralisé, soit en une douleur en un point fixe, soit en douleurs réveillées par les mouvements du fœtus. Il ne s'agit là, en somme, que de signes vagues de présomption.

Pendant la délivrance, les symptômes sont aussi incertains. On constate seulement que, malgré de bonnes contractions de l'utérus, la délivrance ne se fait pas. On a voulu donner comme un signe caractéristique le fait qu'en tirant sur le cordon l'utérus s'abaisse, puis remonte comme attiré par un ressort lorsqu'on cesse les tractions ; mais le même phénomène peut s'observer avec un placenta non décollé dont l'adhérence est normale. Ces tractions, même légères, provoqueraient en un point de l'utérus une vive douleur brûlante et déchirante.

En réalité, il n'y a qu'un signe de certitude : c'est la constatation directe de l'adhérence par la main introduite dans l'utérus pour pratiquer la délivrance artificielle. C'est la difficulté du décollement manuel qui permet le diagnostic. L'exploration manuelle est d'ailleurs indiquée par les accidents que provoque l'adhérence placentaire.

L'hémorragie est l'accident le plus fréquent. En effet, l'adhérence pathologique étant ordinairement partielle, les zones d'adhérence normale sont aisément décollées par la contraction utérine. Mais le décollement incomplet empêche la rétraction utérine de se faire, et l'hémorragie persiste avec un caractère de gravité souvent exceptionnelle, parfois rapidement mortelle si l'accouchée n'est pas secourue. Son abondance dépend de l'étendue du décollement.

Les contractions irrégulières et l'enchatonnement des cotylédons adhérents forment un deuxième groupe d'accidents dont nous avons déjà parlé. Elles s'expliquent par l'inertie des zones musculaires correspondant à l'adhérence. Il y a donc un lien étroit entre ces trois lésions : adhérence, inertie localisée, enchatonnement.

Ces complications font de l'adhérence anormale du placenta un accident grave.

COMMANDEUR

Traitement. — Lorsque ces complications existent, la conduite à tenir est facile ; il faut toujours intervenir rapidement par la délivrance artificielle qui peut présenter des difficultés que nous étudierons avec cette opération.

S'il n'y a pas d'accident, faut-il prolonger l'expectation? Dans les cas d'adhérence totale, qui ne s'accompagnent pas d'hémorragie, on a conseillé d'abandonner le placenta dans l'utérus après avoir sectionné le cordon et d'attendre son élimination fragmentaire sous le couvert de l'antisepsie vaginale. Cette conduite est à rejeter de façon absolue. Lorsque, après avoir attendu deux à trois heures (ou un peu plus, lorsqu'on surveille soi-même la malade) et fait des tentatives d'extraction prudentes par traction ou expression, la délivrance ne se fait pas, il faut pratiquer de propos délibéré l'extraction manuelle du placenta.

L'intervention instrumentale à la curette tranchante ou mousse présente de graves dangers et ne saurait réussir là où la main a échoué.