RÉTENTION DU DÉLIVRE

méable tant que dure la rétention ; ce signe a une'grande importance, surtout après le troisième jour qui marque le moment où, à l'état normal, l'utérus complètement vide tend à se refermer. L'examen du délivre fournira de précieux renseignements. Nous avons déjà insisté sur l'importance de cet examen, sur la nécessité de le faire toujours après l'accouchement et sur les signes qui permettent de conclure à la certitude ou à la probabilité de la rétention. Lorsqu'on a pratiqué soi-même la délivrance, on pourra immédiatement faire le diagnostic. Mais si on n'est appelé que tardivement auprès de la malade et si le délivre n'a pas été conservé, on est privé de cet élément de diagnostic. Le seul signe de certitude est alors fourni par le toucher digital intra-utérin qui permet de sentir le cotylédon reconnaissable à sa mollesse et à la sensation grenue des villosités. Il ne faut pas prendre pour des cotylédons retenus les saillies mamelonnées de l'insertion placentaire. Lorsqu'on soupçonne une rétention cotylédonnaire et qu'il existe des accidents, le toucher intra-utérin doit toujours être pratiqué et, grâce à la perméabilité du col, il est toujours possible.

La rétention cotylédonaire amène à sa suite deux sortes d'accidents : les hémorragies, Y infection.

Les hémorragies sont d'ordinaire secondaires, précoces ou tardives. Elles peuvent présenter plusieurs types : tantôt l'hémorragie est très abondante d'emblée et devient rapidement grave ; elle peut s'arrêter spontanément après l'expulsion du cotylédon retenu. Tantôt ce sont de petites hémorragies répétées à intervalles variables. Tantôt enfin elles revêtent la forme d'un suintement sanguin continu, lochies rouges anormalement abondantes. Ces deux dernières formes, par leur persistance, peuvent anémier profondément les malades.

L'infection est une complication fréquente de la rétention. L'utérus reste gros, devient sensible à la palpation. L'écoulement lochial se modifie, il devient fétide, d'une fétidité parfois repoussante ; il prend une coloration gris noirâtre ou purée de marrons. On y retrouve parfois des débris de placenta et de caduque. La température s'élève, l'état général s'altère, et on voit survenir tout le cortège symptomatique de l'infection puerpérale.

Que deviennent les cotylédons retenus dans la cavité utérine ?

Tantôt ils sont décollés et expulsés en bloc au bout d'un temps variable. D'autres fois, leur élimination se fait par fragments ou parcelles. Cette élimination fragmentaire ou parcellaire s'accompagne ordinairement d'accidents hémorragiques.

Si cette expulsion n'a pas lieu, le tissu placentaire subit des modifications diverses, suivant qu'il reste adhérent ou non. S'il est complètement décollé, il meurt et ne tarde pas à se putréfier. Il forme dans la cavité utérine une éponge de tissus morts où les germes microbiens saprophytes ou septiques cultivent merveilleusement. S'il reste adhérent, son tissu, irrigué encore par le sang maternel, présente quelques chances de vitalité. La persistance de cette vitalité, niée par Doléris, admise par Dubois, Pajot, semble établie aujourd'hui.

On peut assister à trois évolutions différentes :

1° Le tissu placentaire est résorbé peu à peu et disparaît. Cette résorption,

COMMANDEUR

admise par Velpeau et Mme Boivin, est niée par Hegar qui croit plutôt à son élimination parcellaire.

2° Il reste adhérent et continue à vivre en subissant des modifications variées : tantôt il se sclérose en formant une masse dure, adhérente à l'utérus, formée par du tissu fibreux renfermant des villosités dont les vaisseaux sont oblitérés (placenta sclérosé) ; tantôt le cotylédon s'entoure de couches successives de fibrine qui se déposent à sa périphérie en formant une coque (placenta fibrineux). Ces cotylédons ainsi modifiés peuvent se pédiculiser et constituent alors les polypes placentaires.

3° Il reste adhérent, et non seulement continue à vivre, mais prolifère à la manière d'un vrai néoplasme. Ces formes végétantes, admises par Hartmann et Toupet, Audebert et Sabrazès, constituent les déciduomes, soit bénins qui prolifèrent simplement sur place, soit malins qui se généralisent comme des épithéliomes vrais.

Diagnostic. — Lorsque l'accoucheur a le délivre à sa disposition et peut en faire l'examen, le diagnostic se trouve singulièrement facilité. Parfois la rétention est évidente ; d'autres fois, elle est douteuse ; d'autres fois enfin, comme dans les cas signalés par Budin, rien dans l'examen du placenta ne permet de soupçonner l'absence d'un cotylédon ; ce sont alors les accidents consécutifs qui mettent sur la voie du diagnostic. Il en est de même dans le cas où le délivre n'a pu être examiné. L'éclosion d'accidents hémorragiques ou infectieux pendant les suites de couches commande toujours le toucher digital intra-utérin.

On a pu confondre un cotylédon retenu avec un fibrome saillant dans la cavité utérine ; la consistance spéciale du tissu placentaire permet de le différencier. Il est plus difficile de distinguer un polype placentaire d'un polype fibreux, mais, étant donné le temps nécessaire à sa formation, le diagnostic ne se pose qu'à une période tardive des suites de couches.

La confusion est rarement possible avec un cancer du corps utérin, l'existence de celui-ci n'étant guère compatible avec l'évolution d'une grossesse à terme.

Pronostic. — Sans présenter les dangers de la rétention totale, la rétention partielle n'en constitue pas moins un accident grave. Les hémorragies peuvent être sérieuses et anémier profondément les malades. Son existence favorise l'éclosion de l'infection puerpérale ; elle augmente la gravité de celle-ci.

Traitement. — Une conduite rationnelle de la délivrance permet presque à coup sûr d'éviter cet accident. Il peut néanmoins survenir malgré tous les soins apportés à l'extraction du délivre.

Toute rétention cotylédonaire reconnue ou soupçonnée commande l'intervention immédiate, qui consiste dans l'extraction du cotylédon. Les injections intra-utérines sont insuffisantes à lutter contre les complications et à amener l'expulsion du cotylédon. L'emploi de la curette est dangereux et ne donne pas la certitude de tout enlever. C'est à l'extraction manuelle qu'il faut avoir re-