RÉTENTION DES MEMBRANES

cours. On la pratique suivant la technique habituelle de la délivrance artificielle lorsqu'on opère de suite après la délivrance, ou du curage digital lorsqu'on intervient dans les jours suivants.

De même, l'apparition d'une hémorragie secondaire pendant les suites de couches commande le toucher intra-utérin explorateur et l'extraction du cotylédon cause de l'hémorragie. S'il survient des accidents infectieux, on doit suivre la même ligne de conduite.

Dans certains cas où cette extraction est impossible et qu'il existe des accidents infectieux graves, l'ablation de l'utérus par le procédé de Porro ou l'hystérectomie abdominale totale pourra se trouver indiquée (Schultze, Goldsborough, Ayers).

2° Rétention des membranes. — La rétention des membranes est beaucoup plus fréquente que celle des cotylédons. Maygrier l'a observée dans 7,5 p. 100 des accouchements de son service. Son évolution est plus simple, son pronostic moins sérieux.

Causes. — La rétention des membranes résulte de leur déchirure au cours de l'expulsion ou de l'extraction du délivre. Elle est favorisée par certaines conditions anatomiques ou des manoeuvres défectueuses d'extraction.

Les membranes peuvent être friables, minces et cédant à la moindre traction. Cette friabilité anormale s'observe quand l'œuf est mort et le fœtus macéré, dans le cas de placenta marginé où un anneau blanchâtre d'aspect fibrineux forme un cercle intérieur concentrique au bord placentaire et sert de point d'attache aux membranes.

Le décollement amnio-chorial dissocie les membranes et diminue leur résistance. Dans ces conditions, les tractions exercées par le placenta amènent non leur décollement, mais leur déchirure.

D'autres fois, les membranes ont une adhérence anormale résultant, soit d'une endométrite, soit d'une hémorragie survenue pendant les premiers mois et qui laisse sa trace sous forme de taches jaunâtres.

Parfois la rétention d'un cotylédon aberrant amène la déchirure et la rétention des régions membraneuses qui l'avoisinent.

La rétention peut encore résulter d'une négligence pendant l'extraction ; lorsqu'on ne corrige pas suffisamment l'antéflexion utérine, les membranes se déchirent sur l'angle formé par l'orifice utérin. De même, lorsqu'on pratique la manœuvre de torsion du placenta, alors qu'il existe des caillots dans le sac membraneux, la torsion se propage, non vers l'utérus, mais vers le placenta, et la corde membraneuse se rompt au-dessous du caillot. L'extraction prématurée du délivre par expression ou tractions sur le cordon expose toujours à la rétention.

Variétés anatomiques. — La rétention des membranes peut être totale. Le sac membraneux se sépare de la périphérie du placenta qui est expulsé seul et découronné.

D'ordinaire, la rétention est partielle sous forme de lambeaux plus ou moins étendus, parfois très vastes. Ces lambeaux peuvent être formés par les trois

COMMANDEUR

membranes, tantôt par le chorion et la caduque seulement, tantôt par la caduque seule.

La rétention de l'amnios seul, admise par quelques auteurs, se comprend difficilement, car cette membrane n'adhère en aucun point à la paroi utérine elle-même et seulement par l'intermédiaire du chorion. Ce ne pourrait être en tout cas que quelques lambeaux détachés et libres dans la cavité utérine.

Signes et accidents. — La rétention des membranes ne se révèle habituellement par aucun signe subjectif pendant les premières heures qui suivent la délivrance. Tout au plus l'écoulement sanguin peut-il être un peu plus abondant qu'à l'état normal. Parfois cependant les tranchées utérines sont plus tenaces et plus douloureuses. Si la quantité des membranes retenues est assez considérable, le globe utérin présente un volume anormal. Dans quelques cafe, le toucher permet de sentir des lambeaux membraneux sortant par l'orifice utérin et flottant au fond du vagin. Cette constatation est un signe de certitude de la rétention. L'examen du délivre permet d'ordinaire d'affirmer le diagnostic.

Fréquemment, les membranes retenues sont expulsées spontanément du quatrième au huitième jour. Leur issue s'accompagne de tranchées plus violentes et d'un écoulement sanguin qui prend rarement les proportions d'une hémorragie. Elles peuvent être éliminées en plusieurs fois, par lambeaux successifs. L'élimination peut être aussi parcellaire, à la suite d'un travail de désagrégation qui exige un temps assez long. Ce morcellement, relativement facile pour le chorion et la caduque, se fait moins bien pour l'amnios (Lazarewitch). Il peut s'accompagner d'une inflammation de la caduque d'origine microbienne, véritable endométrite déciduale hémorragique avec subinvolution. Ce processus et ces lésions ont été vus expérimentalement par Florenzo d'Erchia.

La rétention membraneuse évolue souvent simplement, mais elle peut s'accompagner d'accidents. Les hémorragies sont rares et habituellement peu abondantes. Cependant, dans les premières heures, la présence des membranes dans l'utérus peut provoquer un certain degré d'inertie avec écoulement sanguin plus marqué qu'à l'ordinaire. L'accident le plus à redouter est. l'infection utérine que la rétention facilite singulièrement. Maygrier, sur 150 cas, l'a observé 18 fois, soit dans 12 p. 100 des cas. Elle se traduit par ses signes habituels, odeur des lochies, élévation thermique, symptômes généraux. Elle peut éclater de très bonne heure si l'oeuf était infecté pendant le travail.

Pronostic. — Peu grave si l'utérus est aseptique, la rétention membraneuse favorise l'infection et augmente sa gravité. C'est à ce titre seulement que le pronostic est sérieux; Maygrier, en effet, sur 18 cas, a eu 2 morts. Cette donnée pronostique domine tout le traitement. La morbidité atteint 11 p. 100, la mortalité 1,5 p. 100.

Traitement. — On évitera la rétention des membranes en pratiquant la délivrance tardive, en faisant l'extraction lente du délivre, en corrigeant avec soin l'antéflexion utérine. Lorsque, malgré ces précautions, on ne peut éviter la