DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

déchirure, on utilisera diverses manœuvres destinées à diminuer les inconvénients de la rétention.

Tarnier a conseillé de placer sur le faisceau membraneux une ligature au ras de la vulve et d'exercer, dans les heures ou les jours qui suivent, des tractions douces et répétées. Mais la ligature peut être insuffisante et céder sans entraîner les membranes. Le faisceau membraneux pendant dans le vagin peut faire mèche et favoriser l'ascension par capillarité des germes renfermés dans la cavité vaginale.

Kaltenbach, pour éviter cette ascension, a conseillé d'arracher au ras du col toutes les membranes qui pendent dans le vagin et d'attendre leur expulsion spontanée. Ce procédé, d'après Halpern, convient aux cas où l'utérus est aseptique, les membranes seules retenues, et qu'il n'y a pas d'hémorragie.

Jusqu'à ces dernières années, on était d'accord pour ne pas intervenir de façon plus active lorsqu'il n'existe pas d'accidents hémorragiques ou infectieux. De nos jours quelques accoucheurs, en particulier Bar, Maygrier, conseillent d'intervenir de bonne heure, même en l'absence d'accidents, car la présence des membranes dans la cavité utérine constitue un danger permanent. Bar conseille d'attendre vingt-quatre heures pour que l'utérus ait eu le temps de se rétracter et pour que les membranes soient décollées.

Si cette ligne de conduite n'est pas acceptée par nombre d'accoucheurs, en particulier par Budin, lorsque l'utérus est aseptique, elle doit devenir la règle lorsqu'on a des doutes sur cette asepsie ; à plus forte raison, s'il existait pendant le travail des signes d'infection, l'intervention immédiate s'impose de façon absolue.

On procède au nettoyage de la cavité utérine au moyen du curage digital ; mais, dans les rétentions membraneuses, il est à lui seul insuffisant, car les membranes souples et molles sont difficiles à sentir et à saisir ; elles glissent sous le doigt. Aussi doit-on compléter l'interventionpar un écouvillonnage minutieux de la cavité utérine ; l'écouvillon est l'instrument de choix pour l'extraction des membranes. Le drainage prophylactique de l'utérus au moyen d'un drain de caoutchouc placé de suite après la délivrance a été préconisé récemment par Audebert.

Lorsqu'on adopte comme ligne de conduite l'expectation, autorisée seulement en l'absence de tout accident, on pourra bénéficier de l'expulsion spontanée des membranes. Mais il faut exercer une surveillance rigoureuse et intervenir à la première élévation thermique ou à la moindre fétidité des lochies. Si la température ne tombe pas après la première intervention, on peut renouveler l'écouvillonnage. Dans certains cas d'infections graves compliquées de rétention membraneuse, on pourra être conduit, si les accidents ne cèdent pas à plusieurs nettoyages successifs, à pratiquer l'ablation de l'utérus infecté.