TECHNIQUE DE LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

spontané. La délivrance artificielle est encore indiquée dans le cas de rétention partielle du placenta révélée par l'examen du délivre.

Certains accoucheurs pratiquent la délivrance artificielle immédiate après les opérations obstétricales. Cette conduite, nécessaire après l'opération césarienne, acceptable après la symphyséotomie ou la pùbiotomie où il faut se mettre à l'abri de tout accident pendant la suture, n'est pas de mise après les opérations simples telles que le forceps, la version, l'embryotomie. La nécessité de profiter de l'anesthésie pour pratiquer la suture du périnée ne nous semble pas une indication suffisante.

Certains accidents de l'accouchement commandent la délivrance artificielle : telles sont les ruptures utérines, les déchirures profondes du col et du vagin saignant abondamment. Ces lésions exigent une intervention rapide et il importe de ne pas être gêné dans celle-ci par les multiples accidents de la délivrance.

On a conseillé, dans le cas d'insertion vicieuse du placenta, de pratiquer toujours la délivrance artificielle. Cette règle est trop absolue, car souvent la délivrance se fait sans accident sérieux. Elle nous semble indiquée seulement en cas de persistance de l'hémorragie.

Technique. — La délivrance artificielle est une opération aujourd'hui bien réglée, suivant une technique qu'il faut suivre pas à pas pour ne pas s'égarer. Lorsqu'on l'exécute d'une façon atypique, on s'expose à de sérieux mécomptes.

Trois conditions sont nécessaires : de la prudence pour ne pas léser l'utérus, de l'attention pour ne laisser dans l'utérus aucune partie du délivre, de l'asepsie pour ne pas l'infecter. Cette dernière condition est très importante : la délivrance artificielle est une manoeuvre éminemment propice à l'infection, car elle met en contact la région la plus ensemencable, la plaie placentaire, avec l'instrument le moins facile à désinfecter, la main de l'accoucheur. D'où l'importance des soins préalables.

Soins préalables. — Ils consistent dans la désinfection rigoureuse de l'accouchée et de l'accoucheur : on ébarbe les poils de la vulve qu'on savonne énergiquement et on badigeonne la vulve de teinture d'iode fraîche; on pratique une injection vaginale. L'accoucheur désinfecte avec soin ses mains, ses avant-bras et la partie inférieure du bras par un brossage au savon suivi de lavage à l'alcool et au sublimé. L'emploi des gants de caoutchouc stérilisés à longs crispins présente ici de très grands avantages.

Ces soins antiseptiques minutieux, qui sont de rigueur lorsque l'indication d'intervenir ne présente pas une urgence extrême, ne sont plus de mise lorsqu'on est débordé par l'hémorragie. Mieux vaut alors faire une antisepsie sommaire mais rapide : on ne saurait hésiter entre donner à la malade quelques chances d'infection et le danger immédiat résultant de l'hémorragie.

La femme est mise en travers du lit, le siège au bord, les membres inférieurs maintenus par des aides. Cependant, si l'anémie aiguë esttrès accentuée et si on craint que la mobilisation de la malade ne provoque une syncope dangereuse,

COMMANDEUR

on peut laisser l'accouchée étendue dans son lit ; on place seulement les cuisses en flexion et abduction.

Faut-il pratiquer l'anesthésie générale ? Lorsque l'intervention est très urgente, il faut savoir s'en passer. Elle est indiquée s'il y a des contractions spasmodiques de l'utérus sur lesquelles elle peut agir. Elle est utile lorsqu'on a du temps devant soi. Si la malade est peu anémiée, on emploie le chloroforme. Si les signes d'anémie sont très accentués, il y a avantage à utiliser l'éther (Fochier, Maygrier).

Manuel opératoire. — Nous prendrons comme type celui de la délivrance artificielle pratiquée pour un cas simple, tel que l'hémorragie par inertie utérine.

La main droite, préalablement lubrifiée, est introduite en cône dans lesparties génitales ; la pointe des doigts, dirigée en haut, pénètre dans le segment inférieur et atteint l'anneau de contraction qu'on reconnaît à coup sûr en suivant le cordon légèrement tendu par la main gauche. L'orifice utérin reconnu, on place la main gauche à plat sur le fond utérin pour le maintenir abaissé. La main droite est alors poussée doucement dans la cavité utérine. Il est avantageux de préciser d'abord la situation du placenta en déterminant la région de l'utérus sur laquelle va s'insérer le cordon. La pointe des doigts est ensuite ramenée jusqu'à l'orifice externe du col et poussée au ras du tissu utérin, entre celui-ci et les membranes. Cette manoeuvre, qui permet d'atteindre aisément le bord placentaire, est très simple lorsqu'une hémorragie a préalablement décollé les membranes entre le col et le bord inférieur du placenta ; elle est plus difficile lorsqu'elles sont adhérentes : il faut alors, à partir du col, suivre au plus près la paroi utérine. Malgré cela, elle nous semble préférable à celle qui consiste à atteindre le bord placentaire par l'intérieur de l'œuf en déchirant les membranes sur ce bord (Hildebrandt, Kûhne). Celui-ci est très difficile à reconnaître, et souvent la main pénètre en plein placenta. Le décollement se fait alors avec moins de facilité et on s'expose à laisser des membranes.

Lorsqu'il n'existe pas d'adhérences anormales, le décollement manuel est très simple. La main à plat est poussée de bas en haut ; l'extrémité des doigts rapprochés effectue la séparation en pleine caduque utéro-placentaire. Au fur et à mesure que l'on progresse, on incline la main à droite et à gauche et on décolle sur les côtés, tantôt avec le bord radial, tantôt avec le bord cubital de la main qui agit à la manière « d'un coupe-papier tranchant les feuillets d'un livre » (Budin). On poursuit la manœuvre jusqu'à ce que le décollement soit complet. Pendant ce temps, la main gauche appliquée sur la paroi utérine sert de soutien à cette paroi (fig. 293).

Lorsque le placenta est totalement décollé, on le saisit dans la paume de la main formant cuiller, et on l'extrait doucement en complétant le décollement des membranes. On peut attendre, pour cette extraction, le moment d'une contraction utérine qui chasse la main et le placenta, ou la faire immédiatement ; mais on a soin alors, si l'utérus ne se contracte pas, de réintroduire rapidement la main dans la cavité utérine et d'extraire les caillots qui peuvent s'y trouver. Cette manœuvre, très recommandée par Fochier, a de réels avantages : elle s'oppose à l'hémorragie en formant tampon ; elle excite les contrac-