DIFFICULTÉS DE LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

tions ; elle permet d'explorer la cavité utérine et de s'assurer qu'il ne reste ni cotylédon ni membranes. Enfin elle rend possible la compression de l'utérus sur le poing.

De nombreuses variantes de ce manuel opératoire ont été préconisées. On a conseillé d'attaquer le placenta par son bord supérieur ; celui-ci décollé, on le saisit à pleine main et on l'attire en bas en le renversant sur les parties encore adhérentes « comme on pèle une orange ». Ce procédé n'est pas à recommander, car il ne donne aucune sécurité ; il expose aux déchirures du tissu placentaire et à la rétention des cotylédons. D'autres, saisissant le placenta à pleine main par sa face fœtale, et refermant la main, cherchent à obtenir le décollement par tassement en surface. Enfin, on a conseillé de pénétrer dans la zone de clivage en perforant le placenta et en décollant excentriquement. Ces variantes, qui pourraient avoir quelques indications spéciales, en tout cas exceptionnelles, nous semblent inférieures au procédé aujourd'hui classique.

L'arrière-faix étant extrait, on en pratique l'examen. Il n'est pas toujours facile de se rendre compte sur le délivre, souvent déchiqueté, de son intégrité. On rapproche avec soin les cotylédons ; malgré cela, on ne peut pas toujours être très affirmatif, et la réintroduction de la main est

encore le meilleur moyen de s'assurer qu'il ne reste dans l'utérus aucune partie du délivre.

La main droite, à plat, décolle le placenta gauche soutient la paroi utérine.

la main

Difficultés.— Celles-ci peuvent tenir à la situation du placenta inséré sur la paroi antérieure. La main est alors obligée de se mettre en pronation forcée, et l'avant-bras butte contre la symphyse pubienne. On tourne la difficulté en faisant coucher la femme sur le côté gauche si on se sert de la main droite, sur le côté droit si on utilise la main gauche.

D'autres fois, une portion de placenta est enchatonnée. On doit alors éviter de tailler en plein placenta. Il faut, au contraire, dilater progressivement l'orifice du chaton, pénétrer doucement dans celui-ci en décollant lentement au ras de la paroi utérine le cotylédon emprisonné.

Lorsqu'il existe des adhérences, il faut redoubler de lenteur et de prudence et se tenir au plus près du muscle utérin sans l'entamer. Le décollement peut être particulièrement difficile. Malgré toutes les précautions prises, on est

COMMANDEUR

obligé quelquefois de laisser adhérente à la paroi utérine une faible épaisseur de tissu villeux. On détache le placenta aussi près que possible de la couche adhérente, on détruit ce qui reste du tissu placentaire en le pétrissant entre le pouce, le médius et l'index (Budin), ou en peignant avec l'extrémité des doigts la surface d'adhérence (Fochier). Ce sont là manœuvres laborieuses qui demandent non de la violence, mais de la douceur et de l'insistance jusqu'à ce qu'on soit sûr d'avoir extrait ou détruit tout le tissu placentaire. Dans le cas d'adhérences, l'examen du délivre est particulièrement difficile : celui-ci est extrêmement déchiqueté et parfois ne peut être extrait que par fragments. L'exploration manuelle reste toujours le meilleur moyen de diagnostic.

Accidents. — Ils sont ordinairement le résultat d'erreurs de sensation ou de fautes de technique. On a pu ne pas reconnaître la présence du placenta ou produire des blessures de l'utérus (arrachement des lèvres du col, de lambeaux de tissu utérin, perforation utérine). Parfois, dans les tentatives d'extraction avant le décollement total du placenta, on a déterminé une inversion utérine. On a observé exceptionnellement des embolies gazeuses.

Avec de la prudence et de l'attention, ces accidents seront évités à coup sûr.