VI. — L'UTÉRUS

L'utérus de la femme, résultante de nombreuses modifications de l'utérus des différents mammifères, par condensation de ses éléments anatomiques, est adapté à la gestation longue et à la prolifîcité faible, caractéristiques des primates et de l'espèce humaine. Il n'est donc pas étonnant de retrouver en lui le type de structure et le type de

Fig, 47. — Trompe et ovaire (d'après Testut).

La trompe a été relevée et le mésosalpinx étalé : 1, ovaire; 2, lig. tubo-ovarien ; 3, lig. utéro-ovarien ; 4, utérus; 5, rectum ; 6, trompe avec 6' l'isthme ; 6", l'ampoule ; 6"', le pavillon ; 6"", l'os- fonctionnement de l'uté tium péritonéal ; 7, lig. lombo-ovarien avec, dans son épaisseur les vaisseaux ovariens ; 8, lig. large et 8', mésosalpinx; 9, utérine; 10, art. hypogastrique ; 11, uretère; 12, veine hypogastrique

rus des petits mammifères, ce que démontrent l'anatomie comparée et

l'ontogénie. L'histoire des malformations génitales est un argument puissant en faveur de cette thèse.

L'utérus doit recevoir, nourrir, puis expulser le produit de la fécondation sexuelle : il a en plus une fonction glandulaire qui est la menstruation.

Il est formé de trois tuniques : une tunique péritonéale, une tunique musculaire, une tunique muqueuse. Nous ne parlerons ici que de quelques points particulièrement intéressants pour la pratique obstétricale.

I. Tunique péritonéale ou périmétrium. — Sur l'utérus non gravide, le péritoine ne recouvre pas la face antérieure du col, les bords du col et du corps. Nous verrons (p. 61) que les accoucheurs ont démontré qu'il n'était pas également adhérent partout et ont tiré parti de cette notion au point de vue opératoire.

II. Tunique musculaire ou myométrium. — Contrairement à ce qu'on observe chez certains animaux, la partie contractile des faisceaux musculaires se concentre sur le corps au détriment du col.

L'UTERUS.

Le muscle utérin a fait l'objet de bien des travaux, souvent contradictoires, et il semble que l'accord ne soit pas encore prêt de se faire. Parmi les auteurs

Fig. 48. — Structure du muscle utérin, couche Fig. 49. — Structure du muscle utérin (l'ace superficielle (face antérieure) (d'après Hélie postérieure) (d'après Hélie et Chenanet Clienantais). tais).

ayant traité cette question, on retient surtout les noms de Hélie et Clienantais, Sappey, Braune, Bandl, Schrôder, Waldeyer, Kreutzer, Acconci, Sobotta, Bayer, Ruge, Demelin, Keiffer, Fieux, Frarier, Retterer et Lelièvre, Ivanoff.

Corps. — La description d' Hélie et Chenantais a été longtemps classique dans les traités d'obstétrique.

Elle reconnaît trois couches.

a. Couche externe. — Cette couche (fig. 48 et 49) est constituée par un plan superficiel longitudinal médian,

Fig. 50. — Structure du muscle utérin (couche Fig. SI. — Structure du muscle utérin (couche moyenne), anneaux vasculaires (d'après Hélie profonde) (d'après Hélie et Chenantais).

et Chenantais).

passant en fer à cheval sur le fond utérin : c'est le faisceau ansiforme de Calza, formé de la réunion des fibres transversales qui se redressent sur la

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

ligne médiane des faces utérines ; elle est surtout formée par des fibres transversales allant d'un bord à l'autre de l'utérus et se prolongeant latéralement dans les ligaments larges, ronds, ovariens et les trompes ; sur les bords utérins, il y a des fibres circulaires laissant passer les vaisseaux et s'enchevêtrant avec des fibres verticales qui se recourbent ensuite sur les faces de l'utérus.

b. Couche musculaire moyenne. — C'est la plus épaisse formée de faisceaux plexiformes enlaçant les parois des veines auxquelles ils adhèrent, ligatures vivantes de Pinard, et enlaçant également les artères dont elles sont séparées par une gaine celluleuse (fig. 50). Cette couche moyenne puissante s'arrête à l'orifice interne, du moins avec ses caractères particuliers ;elle est en connexions intimes avec la couche externe.

c. Couche musculaire interne. — Cette couche (fig. 51) comprend en avant et en arrière un faisceau triangulaire dont les bases vont d'une trompe à l'autre et les sommets descendent à l'orifice interne ; ces dernières sont transversales comme toute cette couche d'ailleurs, mais recourbées aux extrémités en sens inverse (fibres en Z) ; il y a un épaississement au niveau de l'orifice interne (sphincter interne du col), des arceaux antéro -postérieurs au fond, audessus des trompes et des anneaux concentriques autour de l'orifice des trompes (muscles orbiculaires des trompes).

Hoffmann et Bayer font de l'utérus une dépendance des trompes, à trois couches également, avec faisceaux d'union allant de la couche externe à la couche interne. Bayer a insisté sur l'existence de bandes musculaires de renforcement, véritables crampons, venant des ligaments ronds, ovariens et surtout utérosacrés et sur lesquels nous reviendrons. Pour Betterer et Lelièvre, l'utérus vide se compose d'une couche externe longitudinale et d'une couche interne circulaire, abandonnanttoutesdeux entre elles de nombreux faisceaux entre-croisés autour des vaisseaux sanguins. D'après des recherches récentes, Ivanofî croit pouvoir conclure que l'utérus est surtout formé aux dépens des ligaments ronds qui, en s'épanouissant, donnent la couche superficielle de la paroi antérieure et une partie de la paroi postérieure plus faible. Bieffel admet, avec Kreutzer, les trois couches musculaires pour le corps, tout en déclarant cette division artificielle, car il n'y a pas de systématisation nette. La couche externe est très riche en fibres élastiques. La couche moyenne est le stratum vasculaire de Kreutzer, elle ne fournit pas d'expansions aux ligaments utérins, mais se continuerait dans le col et le vagin. La couche interne ne contient pas d'éléments élastiques et ne devrait être constituée pour Bieffel que par les faisceaux longitudinaux qui doublent la muqueuse, les faisceaux circulaires et obliques devant être rattachés par cet auteur à la couche moyenne sous le nom de stratum infravasculaire.

Col. — Hélie et Chenantais y décrivent aussi trois couches. La couche externe est formée de fibres venant des bords se croiser sur la ligne médiane, passant sur les bords d'une face à l'autre, les fibres superficielles allant dans les ligaments vésico et recto-utérins. Elle ne descendrait pas dans le museau de