L'UTÉRUS

tanche. La couche moyenne perd ses caractères de couche plexiforme et est peu développée. La couche interne est formée de faisceaux verticaux s'irradiant latéralement pour former les branches de l'arbre de vie. Il y a de nombreuses fibres annulaires entrelacées. Kreutzer, Henle, Tourneux et Hermann, Waldeyer admettent également trois couches musculaires dans le col, une circulaire moyenne puissante formant, dans les lèvres du museau de tanche, le sphinter externe, et deux couches longitudinales, une interne et une externe, celle-ci très peu développée. Pour Keifîer, le col est très riche en éléments contractiles, mais il est formé en partie par la musculature du vagin (fibres longitudinales et radiées) et par les fibres circulaires du corps.

Pour Acconci et Dittel, il y aurait de nombreux éléments élastiques et du tissu conjonctif dense qui, intriqués au tissu contractile, donnent au col sa consistance ferme. Pour Dùhrssen, la paroi vaginale pénètre dans le museau de tanche où elle forme deux portions distinctes : le pourtour du canal cervical est formé de fibres lisses et de tissu conjonctif ; la partie périphérique est formée de tissu conjonctif et de fibres élastiques. Pour Fieux, il y a très peu de fibres élastiques, mais beaucoup de tissu conjonctif ; d'après cet auteur, le segment sus-vaginal est constitué à la périphérie par des fibres lisses circulaires et surtout longitudinales qui vont dans la paroi vaginale, et, au centre, par du tissu conjonctif très serré; le segment intravaginal ne renferme pas de fibres musculaires, mais exclusivement du tissu conjonctif. Frarier admet des faisceaux musculaires longitudinaux. Enfin, pour Ivanofî, les éléments musculaires du col se divisent en deux parties : la plus grande partie vient de la paroi antérieure et de la paroi postérieure du corps de l'utérus; une petite partie, qui forme la portion superficielle de la paroi postérieure du col, est une émanation d'une lame musculaire venant du fond du petit bassin et qu'il appelle musculus retro-uterinus fascise pelvis. Nous étudierons plus loin (p. 66) la zone intermédiaire au corps et au col, ou isthme utérin.

Pour Retterer et Lelièvre,les fibres-cellules de l'utérus vide sont formées par un noyau et un corps cellulaire à protoplasma réticulé dont les mailles étroites sont remplies par un hyaloplasma peu abondant, sombre. Les filaments du réticulum sont en partie élastiques dans les intervalles de deux fibres-cellules.

III. Tunique muqueuse ou endométrium. — La muqueuse utérine, qui joue un rôle important dans la menstruation et qui sera profondément modifiée pendant la gestation, doit être étudiée sur le corps et sur le col.

1° Muqueuse du corps utérin. - - Épaisse d'environ 1 millimètre, elle tapisse toute la face interne du corps se continuant à Vostium uterinum avec la muqueuse des trompes et au niveau de l'orifice interne, suivant une ligne festonnée, avec la muqueuse du col. Elle est d'un gris rosé. Elle adhère intimement à la couche musculaire interne : il n'y a pas de sous-muqueuse. Elle est toujours enduite d'un liquide visqueux, grisâtre, sous lequel elle apparaît lisse, percée de pertuis glandulaires.

Elle est formée d'un épithélium et d'un chorion. h'épithélium est cylindrique à cils vibratiles, à protoplasma finement granuleux, prenant bien les matières

KE1FFER ET DEVRAIGNE.

colorantes, à noyau arrondi ou ovalaire, central (Cornil et Ranvier, Tourneux et Hermann, Hofmeier, Leydig, Mandl).

Holzbach a décrit, en plus, des cellules en bâtonnets auxquelles il attribue un pouvoir sécrétoire.

Le chorion ou derme entièrement conjonctif comprend une zone superficielle ou compacte, à petites cellules arrondies ou ovoïdes, et une zone profonde ou spongieuse, à cellules fusiformes, étoilées, dites de Friedlander, à fibres conjonctives, riche en substance intercellulaire. C'est cette zone spongieuse qui renferme les culs-de-sac des glandes ; elle est intimement liée au tissu conjonctif interfasciculaire du muscle utérin dont elle épouse tous les reliefs et anfractuosités.

Les glandes de la muqueuse du corps sont tubuleuses, simples, plus ou moins onduleuses, parfois hélicoïdes, abondantes surtout au fond de l'utérus, plus rares près de Yostium uterinum, absentes à l'origine des trompes. Souvent par leur fond elles plongent même dans l'épaisseur de la musculeuse. Elles ont une paroipropre dans tout leur trajet pour Môricke, Ellenberger, Nagel, seulement dans leur partie superficielle pour Henle, Frey, Léopold ; Leydig, Tussenbroek, Mendès de Léon n'en admettent pas. Leur épithélium est celui de la muqueuse et serait, pour Lannois, une réserve pour l'épithélium de la muqueuse après les pertes menstruelles et puerpérales.

La muqueuse utérine est très riche en vaisseaux sanguins dont la direction générale est parallèle aux glandes.

2° Muqueuse du col utérin. — La muqueuse du col se continue presque insensiblement avec celle du corps à l'orifice interne. Elle est plus épaisse que celle du corps (un millimètre et demi) et plus pâle. Elle se transforme lentement de haut en bas en muqueuse à épithélium pavimenteux stratifié, type qu'elle acquiert dans le museau de tanche. Les glandes tubuleuses simples disparaissent dans le col pour être remplacées par des glandes tubuleuses ramifiées ou composées, acineuses en grappe, sécrétant par leurs cellules caliciformes le mucus visqueux qui remplit presque constamment la cavité cervicale. Souvent ces glandes deviennent kystiques et constituent de petits tubercules de volume variable, connus sous le nom d'oeufs de Naboth.

I. Artères de l'utérus. — Les artères de l'utérus proviennent de l'artère utérine, de l'artère spermatique interne et de l'artère du ligament rond(fig. 52).

a. Artère utérine. — C'est la plus importante. Branche de l'hypogastrique, par un tronc commun avec l'ombilicale (dont elle n'est qu'un rameau chez le foetus), elle traverse la base du ligament large, obliquant constamment en bas, en avant et dedans, en avant de l'uretère, à distance de la paroi pelvienne (Descomps) dont elle est isolée par du tissu cellulaire avec sa gaine propre, accompagnée de veines et de lymphatiques satellites. Elle décrit sa crosse en avant et au-dessus de l'uretère, à quinze ou vingt millimètres du bord latéral du col utérin, un peu au-dessous de l'isthme. Elle aborde ensuite le bord utérin à

l'isthme, remontant jusqu'au fond, entourée de fibres musculaires lisses (Ivanoff), surtout en haut où elle est enfermée entre le ligament rond et le ligament utéro-ovarien, souvent dédoublée là en un tronc antérieur et un tronc postérieur qui se ramifient dans les faces correspondantes utérines (Descomps), et se repliant enfin en dehors dans le mésosalpinx pour se terminer par sa branche annexielle trifurquée en une branche tubaire, une branche ovarienne et une branche anastomotique avec l'ovarienne.

Fig. 52. — Utérus de primipare morte vingl-sept heures après l'accouchement. Injections à l'onguent mercuriel et radiographie (d'après Fredet).

A, tronc de l'artère utérine; B, artère utérine; C, artères ovariennes; D, artère spermatique : G, artère tubaire.

Avant sa crosse, elle n'avait donné que quelques branches insignifiantes au ligament large. Au moment où elle faitsa crosse pré-urétérique, elle donne des rameaux cervicaux, vaginaux et vésicaux, pouvant naître d'un tronc commun, qui semble une bifurcation de l'utérine, ou bien de deux troncs, un tronc vaginovésical et un tronc cervico-vésical, parfois de trois troncs par dédoublement d'un tronc précédent (fig. 53). Parfois aussi toutes ces branches naissent directement et à des hauteurs différentes de l'utérine. L'uretère peut donc être entouré en ce point de croisement avec l'utérine d'un véritable réseau artériel (Descomps) auquel il emprunte un rameau en T pour lui-même. Les branches que l'utérine donnent au col sont horizontales, parallèles, sinueuses, formant un réseau

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

« en barillet » qui permettra l'ampliation du col au moment de l'accouchement. Dans sa portionascendante, l'utérine, située en pleinecouchemusculaireexterne, abandonne des rameaux pour le corps utérin ayant l'aspect de courte vrilles sinueuses en deux plans, un antérieur et un postérieur, qui s'enfoncent jusqu'à la garde, comme le disait Farabeuf. Plus haut, l'utérine abandonne pour le ligament rond des artérioles qui communiquent avec l'artère du ligament rond ; elle donne aussi une artère rétrograde pour le fond utérin. Cette

artère est, pour Fredet,

une branche terminale.

b. L'artère spermatique interne, appelée à tort utéro -ovarienne, car elle irrigue surtout l'ovaire et la trompe, dont le ligament suspenseur de l'ovaire constitue le méso, ne peut irriguer l'utérus que par sabranche'anastomotique''' avec l'utérine. On sait que cette branche utérine augmente de volume à mesure qu'elle se rapproche de l'utérus.

c. L'artère funiculaire, artère du ligament rond, branche de l'épigastrique, atteint rarement la corne utérine.

D'après ce qui précède, nous comprenons la phrase de Farabeuf :

« Le col est entouré par

ses vaisseaux, le corps en est pénétré ». Les branches du col sont sur les bords en deux rangées, une antérieure et une postérieure, distantes l'une de l'autre, ce qui explique que les déchirures ou des sections latérales du col peuvent ne pas saigner, quand la femme n'a pas de passé gynécologique (Bar). Elles se ramifient dans l'épaisseur du col et vont se capillariser sous la muqueuse. Les branches du corps s'épanouissent dans le stratum vasculaire, donnent des rameaux superficiels et surtout des rameaux profonds qui plongent vers la muqueuse.

Tous ces rameaux artériels s'anastomosent dans le sens transversal, à l'isthme, dans le sens vertical, sur le corps et le col, dans le sens antéro-postérieur.

Fig. 53. — Les branches de l'artère hypogastriquo (vue latérale).

A, ombilico-vésicale ; utérine; CG, vaginale ; D, hémorroïdale moyenne (Descomps). On voit en haut, sous l'ombilico-vésicale, la grosse et sinueuse utérine qui serpente en dehors et au-dessus de l'uretère avant de plaquer ses sinuosités profondes sur le col utérin et de remonter le long du corps de l'utérus jusque sur la coupe de la trompe.

II. Veines de l'utérus. — Les veines de l'utérus partent de la muqueuse où elles sont beaucoup plus abondantes que les artères, se collectent dans la couche musculaire moyenne en larges réseaux dont les troncs adhèrent intimement aux anneaux musculaires contractiles et apparaissent à la surface sous le péritoine, sous l'aspect de gros troncs, surtout à la face postérieure, semblant parfois faire des cercles anastomotiques (la veine coronaire de l'isthme n'est pas fréquente) ; les troncs aboutissent sur les bords utérins à la formation d'un riche réseau ou plexus utérin qui va se déverser de deux côtés : en bas, ses branches s'unissent aux branches supérieures du vagin pour former le volumineux plexus utéro-vaginal qui se résumera en deux grosses veines utérovaginales qui se fusionnent pour aboutir en un tronc à la veine iliaque interne ; en haut, ses branches fusionnées avec des veines funiculaires, tubaires, ovariennes, forment le plexus utéro-ovarien collecté par les veines spermatiques internes qui vont se jeter à la région lombaire, à droite dans la veine cave inférieure, à gauche dans la veine rénale.

Keifîer a étudié le rôle vaso-moteur joué par la contraction de la couche musculaire moyenne de l'utérus. Par l'étude microscopique de coupes d'utérus injectés à la gélatine carminée, il a vu que les artères utérines pénètrent dans l'utérus entourées d'un tissu conjonctif abondant. Or après un trajet assez long, l'artère perd peu à peu sa gaine conjonctive, et l'on voit ses parois adhérer directement au tissu musculaire lisse de l'organe ; plus loin elle s'amincit et perd de plus en plus les éléments de sa paroi contractile, pour être bientôt réduite à un endothélium directement adhérent au tissu musculaire utérin.

Le réseau capillaire né de ce système est bien spécial. C'est, en réalité, un système de fentes à trajet extrêmement capricieux et irrégulier, dont la direction générale seule est celle des faisceaux musculaires, et dont la paroi, chose essentielle à constater, est un simple endothélium appuyé sur le tissu musculaire utérin lui-même.

De ce système capillaire artérioso-veineux, à aspect fissurai, naissent les veines proprement dites.

Celles-ci, constituées d'abord par un endothélium, se trouvent peu à peu entourées d'un tissu conjonctif d'aspect lamellaire renfermant très peu de noyaux et dans lequel les muscles utérins envoient çà et là des faisceaux de fibres lisses dissociées formant aux veines une paroi conjonctivo-musculaire très épaisse, mais infiniment plus pauvre en éléments contractiles que celle des artères. Les artères ont une paroi régulière et indépendante, riche de deux couches systématiques. Les veines, au contraire, empruntent leurs fibres lisses aux faisceaux musculaires de l'utérus, ce qui est très caractéristique et démontre la dépendance du parenchyme de l'organe avec son appareil circulatoire.

On comprend aisément que de cette structure découle le fonctionnement neuro-musculaire de l'organe. Si le muscle utérin fait corps avec son système vasculaire, il devient une sorte d'expansion des parois vasculaires soumises constamment aux moindres influences vaso-motrices périphériques

La pratique de l'art des accouchements. I. — 4

et centrales. De là, sans doute, la sensibilité réactionnelle de l'utérus à tous les phénomènes qui se passent dans le système nerveux cérébro-spinal et sympathique. En d'autres termes, les actes musculaires de l'utérus doivent être considérés comme des actes vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs. La clinique semble, d'ailleurs, donner raison aux faits constatés anatomiquement et à la conception physiologique qui en dérive.

Nous avons vu que ce système musculaire de l'utérus était organisé au niveau des orifices tubaires en véritables sphincters assurant la fermeture et l'ouverture des trompes. Gela est réalisé par des faisceaux de fibres orbiculaires.

III. Lymphatiques de l'utérus. — Les lymphatiques naissent dans chaque tunique constituante de l'utérus, formant dans la musculeuse des réseaux très riches, surtout au col, pour aboutir sous le péritoine en gros troncs horizontaux, communiquant ensemble dans le sens vertical.

Les lymphatiques du col aboutissent à deux ou trois gros troncs latérocervicaux pour aller aux ganglions hypogastriques (groupe supérieur, près de la ligne innommée). Certains traverseraient auparavant de petits ganglions décrits par Lucas-Championnière sur les parties postéro-latérales du col.

Les lymphatiques du corps aboutissent surtout à deux ou trois gros troncs qui vont sous l'ovaire former un plexus sous-ovarique, pour, de là, aboutir aux ganglions lombaires moyens, à hauteur du pôle inférieur du rein. Quelques lymphatiques du fond utérin vont dans le ligament rond aux ganglions inguinaux supérieurs ou dans les ganglions iliaques (Mascagni, Poirier, Delbet). Pour Sappey et Bruhns, certains lymphatiques de la partie moyenne du corps de l'utérus iraient au groupe supérieur des ganglions hypogastriques.

IV. Nerîs de l'utérus. — L'utérus est sous la dépendance fonctionnelle d'un système nerveux que l'on peut diviser en trois parties :

1° Les centres médullaires lombaires ;

2° Les ganglions et plexus sympathiques pelviens ;

3° Le système nerveux intra-utérin.

Or, Kringer et Ofîergeld ont démontré que les centres nerveux jusqu'à la dixième dorsale n'ont aucune action sur l'utérus. Le centre va de la 10e dorsale à la 2e lombaire.

Le plexus sympathique lombo-aortique inférieur ou hypogastrique supé rieur {plexus uterinus communis de Tiedemann, plexus uterinus magnus de Frankenhâuser), situé à la hauteur du promontoire, relié au plexus lomboaortique moyen, au plexus rénal et par ceux-ci au plexus solaire, se bifurque pour donner de chaque côté, en arrière des vaisseaux iliaques internes, un plexus hypogastrique latéral proprement dit qui, lui, reçoit des filets venus des ganglions sacrés du sympathique, des 3e et 4e nerfs sacrés et parfois du 2e ; de ce ganglion, les nerfs se portent sur les côtés du rectum (quelques-uns seulement suivent l'artère utérine) et viennent d'arrière en avant former un riche plexus latéro-cervical ou utéro-vaginal, près du cul-de-sac latéral du vagin,

DE L'UTÉRUS PENDANT LA MENSTRUATION

entre l'uretère et le col utérin, en arrière et au-dessus des branches vasculaires. (ganglion cervical de Robert Lee ou de Frankenhàuser).

Il envoie des branches au ganglion vésical externe, à l'uretère et au ganglion vésical interne, au col utérin, au vagin, au rectum, et surtout au corps de l'utérus, par deux ou trois troncs dont un remonte avec l'utérine et constitue sous l'origine du ligament utéro-ovarien le ganglion ovarique avec l'adjonction d'un nerf de l'ovaire.

Presque tous les nerfs de l'utérus viennent de ce ganglion de Frankenhàuser ; leur maximum d'action sur l'utérus est à la fin de la gestation d'après- Kringer et Ofïergeld. Son action serait stimulée par la fonction ovarienne (menstruation) ou à la fin de la grossesse : sous l'influence des produits d'origine fœtale et utérine, l'ovaire entrerait en activité, réagirait sur ce centre de Frankenhàuser qui, lui, provoquerait le travail.

Au sein même de l'organe utéro-vaginal, les nerfs serpentent entre les muscles, fournissant des filets à tous les tissus. Depuis Remak, on a tantôt affirmé, puis nié l'existence de ganglions sur le trajet intra-utérin des nerfs. Keifîer put les mettre en évidence (1905) de manière certaine dans l'utérus de l'enfant, et chez la chatte et la cobaye, par la méthode de Cajal. La Torre les découvrit chez la chienne.

C'est à ces ganglions, pense Keifîer, que l'on doit attribuer le succès des expériences de Goltz (1874) qui obtint la fécondation, la grossesse et l'accouchement à terme de foetus vivants, après avoir pratiqué la section de la moelle à la partie inférieure de la région dorsale. C'est au fonctionnement autonome probable de ces ganglions que l'on doit aussi attribuer le succès des expériences de Rein qui, en 1880, a obtenu les mêmes résultats après avoir sectionné tous les nerfs sympathiques et sacrés, isolant ainsi l'utérus de ses centres. L'hypothèse d'un fonctionnement automatique propre à l'utérus est donc très admissible.

On ne connaît pas encore le mode de terminaison des dernières ramifications nerveuses dans les cellules musculaires.

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La muqueuse utérine, en temps intermenstruel, semble inactive. Les éléments anatomiques paraissent fonctionner à peine, les glandes sont minces, sans sécrétion; les vaisseaux ne sont pas tous livrés au courant sanguin, notamment le réseau capillaire qui enveloppe de mailles les tubes glandulaires.

Mais, à des époques qui varient avec les espèces et les climats, deux fois par an chez la chienne, trois fois chez la chatte, tous les vingt-huit jours en moyenne chez la femme, plus exactement tous les vingt-sept jours d'après Arrhénius et Schatz, il se produit une série de phénomènes d'ordre congestif qui modifient l'activité, non seulement de la muqueuse, mais du système génital tout entier, et qui sont désignés sous le nom de règles ou menstrues.

Cependant, d'après Hischmann, Adler et Delporte, la muqueuse utérine n'est

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pas inerte dans l'intervalle menstruel. Elle se transforme dans toutes ses parties et, au moment prémenstruel, les éléments interstitiels prennent l'aspect décidual ; les glandes s'hypertrophient et s'enfoncent dans les couches sousjacentes (fig. 54). Yvase, qui a étudié la muqueuse utérine aux quatre stades menstruel, pré et post-menstruel, intermenstruel, décrit aussi cette riche formation de cellules déciduales avant les règles.

Pour Keller et Schikele, les modifications dites prémenstruelles de la muqueuse ne sont pas forcément limitées à cette période, mais peuvent exister après la menstruation ou pendant la menstruation. Donc toutes les glandes ne subissent pas en même temps et sur toute la muqueuse les modifications

caractéristiques du cycle menstruel.

La pycnose et les mitoses sont aussi très irrégulières. Comme signes de prœmenstruum, ces auteurs attachent plus d'importance à l'hypérémie superficielle avec petits hématomes, à la dilatation et à la réplétion des vaisseaux, l'œdème de la muqueuse, la transformation des cellules conjonctives qui s'arrondissent, se gonflent et pâlissent. La transformation déciduale manquerait le plus souvent. Il n'est donc pas possible de diagnostiquer d'une façon ferme les différentes phases de la menstruation.

Fig. 54. — En pleine prëmenstruation. Hypertrophie T ,., p. ,

glandulaire maxima. Il se forme des papilles épi- ^a menstruation, dit rmard, est

théiiaies massives. Au milieu, les cellules sont « l'écoulement sanguin périodique

énormes et claires; aucune activité sécrétoire. ., . . . . . ,

A droite, la sécrétion commence. A gauche, épithé- d Origine utérine se faisant au ni-

îium glandulaire au repos (Deiporte). veau des organes génitaux chez la

femme bien portante, tant qu'elle est apte à procréer, écoulement sanguin périodique qui est supprimé d'une façon absolue par toute gestation et d'une façon relative par l'allaitement. » Tout le monde est d'accord, en effet, pour reconnaître comme non fondées les observations longtemps classiques de règles pendant la grossesse présentées par Mauriceau, Deventer et Cazeaux. Les hémorragies du début de la grossesse sont toujours de cause pathologique ; pour Schatz, elles seraient souvent dues à des déplacements de l'œuf. Pendant la menstruation, tous les éléments de l'appareil génital entrent en activité, les trompes et le corps utérin augmentent de volume ; chez la chienne, la muqueuse s'épaissit au point de quintupler le volume; tout l'appareil génital et même les autres organes pelviens sont le siège d'une circulation sanguine très active, qui a, au début du phénomène, un caractère nettement artériel, mais qui devient vite veineuse.

Avec l'augmentation de volume, il se produit de la rougeur, de la sensibilité, et on observe dès lors une tendance au péristaltisme, aux contractions ryth-

DE L'UTÉRUS PENDANT LA MENSTRUATION

miques. Dans la muqueuse, indépendamment des vaisseaux de tout ordre qui sont gorgés de sang, il s'est produit des modifications dans les glandes qui maintenant apparaissent dans leur entier développement avec leur épithélium en palissade, à noyau ovalaire très réfringent. Les éléments du derme sont plus riches en protoplasme; un grand nombre de cellules rondes de la couche compacte a subi la division cynétique; enfin les tissus sont, dans leur ensemble, gonflés, infiltrés, en pleine vitalité.

Holzbach insiste sur la prolifération active des cellules en bâtonnets de la muqueuse utérine, auxquelles il attribue un pouvoir sécrétoire. Il insiste aussi sur les modifications de la muqueuse tubaire. Cette question de la menstruation tubaire a été discutée récemment. Pour Vogt, les trompes qui sont le siège de lésions pathologiques peuvent, au moment des règles, donner un écoulement de sang; Léopold n'admet pas la menstruation tubaire dans les trompes saines. Delporte en a démontré la réalité physiologique en 1910. A un moment donné, il se produit une véritable crise d'hypertension, mise en lumière par Siredey et Francillon, Gosse, niée par von Ott, Wiessner et Isugi, qui dure en moyenne un jour. C'est en se basant sur ces crises d'hypertension vasculaire que Schatz a pu établir ses périodes dites menstruelles pendant la grossesse. Il a démontré que les périodicités menstruelles continuaient pendant la grossesse, en mesurant la tension sanguine, qu'elles étaient en moyenne de 27,3 jours et qu'elles se superposaient avec d'autres périodes dites de contractions utérines qui sont plus courtes, 21 jours en moyenne. Il est vraisemblable qu'en même temps il existe un minimum de résistance épithéliale et endothéliale; alors du sang suinte à la surface de la muqueuse et surtout à l'orifice des glandes, et l'écoulement menstruel s'établit. Cet écoulement sanguin, qui pendant longtemps a constitué le phénomène capital de la menstruation, n'est plus, pour les auteurs modernes, qu'un phénomène accessoire. Ch9z la chienne, où Keifîer a pu l'étudier dans tous ses détails histologiques, la menstruation paraît être une fonction sécrétoire au sens anatomique et physiologique du mot. Elle se produit sans lésions des vaisseaux ni des glandes, dans les conditions anatomiques et physiologiques normales.

Cette fonction peut se résumer comme suit; sous la pression du sang en circulation, les éléments figurés du sang sortent par diapêdèse des vaisseaux capillaires et tombent, les uns dans les cavités des tubes glandulaires, après s'être frayé un passage entre leurs cellules épithéliales, les autres dans le tissu conjonctif périvasculaire et périglandulaire. Les premiers passent avec les substances liquides du sang mentruel dans la cavité utérine sans altération appréciable ; les seconds subsistent, au contraire, dans le tissu conjonctif où ils subissent l'hémolyse.

En présence de la différence de composition du liquide menstruel et du sang en circulation, on est en droit d'admettre que la sérosité menstruelle est éliminée, soit par un phénomène d'élection osmotique à travers l'endothélium vasculaire, soit par un phénomène sécrétoire réel de la part des cellules glandulaires.

On a, en effet, étudié le sang des menstrues et le sang des femmes pendant et

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

entre les règles. D'après Klein, on voit que les globules rouges sont peu colorés et que les leucocytes ont perdu leur noyau ; l'hémoglobine et la nucléine ont été mises en liberté en vue de leur emploi ultérieur par l'embryon. Mais cet auteur n'a pu mettre en évidence la ou les substances chimiques qui donnent au sang menstruel ses caractères spéciaux. Hoefnagels a conclu, de 417 examens, qu'il n'y avait pas de différence dans la coagulation du sang pendant les règles et dans l'intervalle des règles. La propriété du sang menstruel de ne pas se coaguler est donc indépendante d'un changement dans la coagulabilité du sang circulant, ce qui infirme l'opinion de Birnbaum et Oster pour qui, pendant la menstruation, la coagulabilité du sang est diminuée; Hoefnagels pense que cette absence de coagulabilité doit être liée à une cause locale utérine dont il ignore la nature. Faut-il penser pour cela à la présence dans le sang menstruel de certaines substances ? Pinard ne le croit pas. Dennitresco et Nissipesco pensent que le sang des règles élimine des lipoïdes spéciaux d'origine ovarienne. G. Klein place les modifications menstruelles de la muqueuse utérine sous la dépendance d'un produit ovarien qu'il appelle oophorine, formée elle-même de trois substances, folliculine ,ovulineet lutéine ; «ette oophorine serait éliminée avec le sang des règles.

Sfameni a examiné le sang circulant de femmes bien réglées et bien portantes. Il a toujours trouvé une diminution d'hémoglobine dans la période cataméniale. Il y a hypoglobulie dans la période prémenstruelle et anémie globulaire dès le début de la période menstruelle, anémie peu marquée pour les globules rouges. Pour Pôlzk, il y a dans le sang de la f mme qui a ses règles une diminution des globules et de l'hémoglobine qui n'est pas en rapport avec l'hémorragie. Quoi qu'il en soit, les phénomènes histologiques chez la femme ne semblent pas être tout à fait semblables à ceux observés par Keifîer chez la chienne. En effet, il se produirait, surtout dans la couche compacte de la muqueuse utérine, des dilatations ampullaires des vaisseaux capillaires et des dilatations disloquant les assises cellulaires du derme, et les épithéliums cylindriques des glandes et de la surface muqueuse livreraient passage au sang menstruel vers l'extérieur.

Ici les membranes endothéliales et épithéliales donneraient issue aux éléments sanguins par diapédèse, là par soulèvement et rupture. Aussi certains auteurs décrivent-ils, les uns une véritable desquamation très étendue à chaque menstruation, d'autres de petites ruptures vasculaires et épithéliales localisées.

11 faut tenir compte que les phénomènes menstruels peuvent plus difficilement être observés chez la femme que chez de petits mammifères dans des conditions anatomiques moins parfaites, et que c'est peut-être là la cause des lésions attribuées au phénomène physiologique. Pour Keiffer, il n'y a jamais desquamation épithéliale chez les chiennes, brebis, cobayes. Les globules rouges, ayant traversé les vaisseaux, passent, les uns par les glandes dans la cavité utérine; les autres, infiltrant la muqueuse, se transforment dans le tissu cellulaire : ils s'y dissolvent en abandonnant leur matière colorante (hémolyse). Le pigment qui en résulte est repris par des macrophages ; de

DE L'UTÉRUS PENDANT LA MENSTRUATION

nombreux leucocytes viennent se gonfler de sérosité d'origine hématique et vont dans les glandes utérines ou les fentes lymphatiques d'où ils sont éliminés.

A quoi doit-on attribuer le caractère rythmique de la menstruation ? D'après les travaux de Coste, Gendrin, de Négrier, Pouehet, Pflûger, Raciborsky, Lowenhardt, Sigismond, Lôwenthal, l'ovulation chez la femme est indépendante du coït et se fait spontanément, et il y a des rapports de cause à effet entre l'ovulation et la menstruation, cette dernière étantsous la dépendance de l'ovulation.

Pour Freenkel, c'est la régénération périodique du corps jaune qui périodiquement produit l'hypérémie de l'utérus qui engendre la menstruation. Hallion, Mandl, Léopold, Kufîerath ont contesté cette action du corps jaune ; Villemin la soutient.

De nombreux travaux d'expérimentation ont démontré que la suppression des ovaires entraîne la suppression de la menstruation. Il existe toutefois des faits indéniables de menstruation régulière pendant des années chez des femmes ayant subi l'ovariotomie double.

On admet que la menstruation apparaît généralement chez la femme avec la maturation du premier ou des premiers follicules de de Graaf. Cette apparition est variable avec les individus, les races, les climats. Mais une fois apparue, la menstruation a un caractère périodique qui est caractéristique pour la femme ; elle se produit, dit-on d'ordinaire, par mois lunaire de 28 jours ; Schatz, qui conclut à l'indépendance de la menstruation et de l'ovulation, admet des périodes de 27,3 jours, en se basant sur les recherches d'Arrhénius, chiffre correspondant à des périodes de tension électrique de l'air.

Regaud et Dubreuil n'admettent pas, comme le fait Fraenkel, que la menstruation soit l'équivalent du rut des animaux.

Mais alors que représente la menstruation ? Est-ce, comme le croyaient les anciens, une dépuration ou une purification de l'organisme, une purgation même, comme le disait Freind, ayant pour but de préparer la conception comme le voulaient Charleton et Sylvius? Coste et Raciborsky soutenaient déjà que Yhémorragie n'était quun phénomène accessoire; or, l'on tend à admettre, avec Hischmann et Adler, avec G. Klein, que les modifications de la muqueuse ' utérine à la période prémenstruelle ont pour but de la rendre apte à la nidation et au développement de l'oeuf: c'est la phase préliminaire du développement de l'œuf. Si l'oeuf est fécondé, il se fixe et se développe sur un terrain tout prêt. Si l'ovule n'est pas fécondé, il arrive dans l'utérus à la période prémenstruelle, six à sept jours avant les règles, ayant été pondu dix à douze jours avant, et il est éliminé avec toutes les substances préparées pour lui et devenues inutiles. Aussi peut-on dire que Vhémorragie menstruelle est Vavortement d'un œuf non fécondé, ou, avec Pinard, que la menstruation n'est pas une fonction, c'est un accident, c'est un avortement ovulaire. Retterer et Lelièvre concluent de même en disant que « la muqueuse utérine évolue et prépare à la fois le nid et la provende, sans se soucier si le nid sera occupé ou non, si l'ovule s'atrophiera dans l'ovaire, sera expulsé ou fécondé ».

Menstruation et conception. — Si la menstruation représente l'expulsion d'un ovule non fécondé, il faut donc admettre avec Sigismund, Simpson, Lôwen-

hardt, que la grossesse débute toujours après les premières règles faisant défaut alors que, d'après la théorie la plus ancienne, elle commençait un peu avant ou après les dernières règles. Bob, qui a soutenu récemment à Berlin la théorie de Sigismund, classique en France d'ailleurs, fut contredit par Gottschalk et Olshausen à qui des observations de tout jeunes œufs humains publiées par Mertens, Peters, Rossi Doria, Jung et Fetzer semblent donner raison. Pour Pinard, « la menstruation est supprimée d'une façon absolue par la gestation » , et « il n'y a pas de menstruation chez les femmes en état de rétention utérine » (enfant mort). Quand, au contraire, la grossesse est extrautérine, si l'enfant meurt, la menstruation reparaît six semaines ou deux mois après la mort fœtale.

DE L'UTÉRUS PENDANT LA GESTATION

Sous l'influence de la gestation, l'utérus subit de profondes modifications. Grâce au développement de l'œuf dans sa cavité, le corps va prendre un volume énorme ; il deviendra cependant insuffisant pour l'œuf dont l'expansion entraînera la formation d'une zone intermédiaire au corps et au col : le segment inférieur. Le corps sera à la fois l'organe chargé d'assurer la fixation, la nutrition et l'expulsion de l'œuf, alors que le col et le segment inférieur ne constitueront,pour celui-ci, qu'une voie de passage lors de cette expulsion; la grossesse retentira donc différemment sur ces trois parties de l'utérus. Nous les étudierons successivement, reportant au chapitre traitant de la fixation et du développement de l'œuf (voy. p. 89) ce qui a trait à la muqueuse du corps de de l'utérus.

LE CORPS UTÉRIN

Hypertrophie. — Le corps utérin gravide subit, comme nous le verrons, une notable hypertrophie de ses fibres musculaires ; il est le siège d'une abondante vascularisation sanguine et lymphatique. Aussi arrive-t-il à peser, à la fin de la grossesse, 800, 1000 ou 1200 grammes, alors qu'il n'en pèse que 50 à l'état de vacuité.

Le développement de l'œuf augmente toutes ses dimensions qui sont les suivantes aux différentes périodes de la grossesse :

D'après Cazeaux.