LEVER DES ACCOUCHÉES

raison des troubles circulatoires qu'elles entraînent, il estderègle deretrouver en pareil cas l'utérus incomplètement involué. Cliniquement la sub-involution se caractérise par un arrêt dans la régression de l'utérus. Comme signes fonctionnels, on peut observer des douleurs, soit dans le bas ventre, soit dans la région lombaire, des pertes sanguines ou leucorrhéiques.

Qjant au traitement, on aura recours au repos au lit, au massage, aux mouvements qui activeront la circulation. On pourra employer les injections et les lavements chauds. Enfin l'ergotine en injections sous-cutanées rendra de grands services ; la pituitrine a été aussi essayée avec des résultats inconstants.

Super-involution. — Décrite par Simpson, on entend sous ce nom les cas où l'utérus, au lieu de revenir à ses dimensions normales, les dépasse dans sa régression. On donne encore à cet état le nom d'atrophie puerpérale (Frommel). Cet état serait fréquent : pour Simpson, il existerait dans 1,7p. 100 des cas; pour Frommel, dans 1 p. 100; pour Mûller, ce chiffre serait plus élevé. On a invoqué la tuberculose pulmonaire (Simpson), la maladie d'Addison (Simpson), les grossesses répétées (Simpson, Kiwisch), l'allaitement trop prolongé (Schwab, Blondel, Frommel, Chiari). Cet état semble mal caractérisé cliniquement et anatomiquement ; comme l'a fait remarquer Budin, il est possible que beaucoup de ces utérus hyper-involués ne soient que des utérus infantiles, atrophiques, dans lesquels la grossesse a pu évoluer et qui reviennent à leur état primitif. On tend à admettre actuellement qu'il s'agit d'un processus infectieux ayant atteint, soit le tissu cellulaire périmusculaire, soit les vaisseaux nourriciers de l'utérus.

TERMINAISON CLINIQUE DES SUITES DE COUCHES; LEVER DES ACCOUCHÉES; RETOUR DE COUCHES

Si la période des suites de couches ne se termine que tardivement au point de vue anatomique, au point de vue clinique elle finit beaucoup plus tôt, ce qui nous amène à étudier le lever, le retour de couches.

Lever des accouchées. — Dans les races primitives et peuplades sauvages, il n'y a pas de repos au lit, après l'accouchement ; le fœtus né, la délivrance effectuée, les femmes se lèvent et reprennent leurs occupations.

Cependant, à mesure que la civilisation progresse, on voit les médecins, les législateurs soumettre la femme accouchée à un repos plus ou moins long, et souvent ce repos est prescrit par des rites religieux. Chez les Hébreux et chez les Grecs, la femme accouchée était considérée comme impure pendant sept jours, pour un garçon, quinze jours pour une fille ; de toute façon, la femme ne sortait que le trente-troisième jour dans le premier cas, le soixantième dans le second .

En France, cette question du repos au lit après l'accouchement a varié sui-

MACÉ ET CHIRIÉ.

vant les époques. Ambroise Paré ne donne aucune indication. Guillemeau le fixe au huitième jour, Mauriceau à trois semaines, Levret à douze jours, Baudeloque à dix jours, etc.

Nos contemporains (Tarnier, Budin, Pinard, Ribemont) conseillent de laisser les accouchées au lit pendant vingt-un jours; cependant les femmes des maternités parisiennes quittent l'hôpital le onzième jour.

L'idée du lever précoce est venue des chirurgiens américains (Ries, Boldt, Mayo) qui faisaient lever avec avantage leurs opérées de très bonne heure. Ce mouvement est parti d'Allemagne avec Kûstner, Hegar, Krônig, Alvensleben ; Opitz, Bumm, etc. Bar et Debrade, Fabre et Commandeur ont essayé le lever précoce en France.

Dans les expériences de ces auteurs, on choisissait des femmes normales,, on les laissait se lever le jour qui leur plaisait: premier, deuxième, troisième quatrième jour ; elles quittaient le lit pour s'asseoir sur un fauteuil un temps tous les jours progressivement plus long ; au bout de deux à trois jours, elles commençaient à faire quelques pas, puis à marcher. Dans aucun cas, il ne leur était permis de faire d'effort : d'ailleurs la paroi abdominale était bien maintenue par un bandage serré.

Les avantages du lever précoce sont d'abord de favoriser le bon fonctionnement de l'intestin qu'il est si difficile d'obtenir chez les accouchées gardant le lit. Ilpermet aussi d'éviter la rétention d'urine après l'accouchement.. La lactation elle-même est heureusement influencée ; on rencontre souvent, en effet, des femmes qui ne donnaient qu'une petite quantité de lait pendant le séjour au lit et qui ont pu devenir d'excellentes nourrices dès qu'elles ont commencé à marcher et à sortir. Meyer a noté que, si 63 p. 100 des femmes gardant le lit ont pu nourrir, avec la mise en pratique du lever précoce la proportion des bonnes nourrices s'est élevée à 95 p. 100.

Enfin l'état général est très amélioré. Rapidement il se modifie. Tous les auteurs considèrent qu'il est rare d'observer les malaises, les tendances à la syncope, les phénomènes de faiblesse si communs avec le lever tardif. Bar et Debrade ont cependant noté avec un lever trop hâtif (deuxième, troisième jour) ces petits accidents ; on ne les observe pas avec le lever au sixième, septième jour.

A côté de ces avantages constants, il en est d'autres qui sont discutés. Ce sont l'influence du lever précoce sur l'écoulement des lochies, sur l'involution utérine, sur la situation anatomique de l'utérus, sur la production des thromboses.

L'influence du lever précoce sur les lochies est variable : d'une façon générale, on admet que l'écoulement en est plus facile, plus abondant (Bar et Debrade,. Alvensleben). Dans quelques cas, rares il est vrai, on a noté des pertes de sang assez abondantes pour nécessiter à nouveau le repos au lit.

Uinvolution utérine est aussi heureusement modifiée (Charpentier, Solowieff,. Kiistner, Hégar, Krônig, Bumm, Alvensleben, Meyer). Cette opinion n'est pourtant pas admise par tous, et quelques auteurs pensent, au contraire, que l'involution se fait moins bien. Pour Meurer, il y aurait sub-involution dans-