INFLUENCES DU LEVER PRÉCOCE

17 p. 100 des cas avec le lever précoce, au lieu de 20 p. 100 avec le lever tardif. Pour Hufïels, il y aurait seulement sub-involution dans 10 p. 100 des cas. La sub-involution ne se produirait, au contraire, qu'avec un lever trop précoce (MM. Bar et Debrade) ; si la femme se lève vers le cinquième jour, l'action du lever est alors particulièrement favorable, et l'involution se fait plus rapidement, plus régulièrement .

Le lever précoce aurait également une influence heureuse sur la situation de V utérus dont il favorise l'antéversion normale. Dans le décubitus dorsal, l'utérus, mal maintenu par ses ligaments surdistendus, tombe en arrière ; tant qu'il reste volumineux, il repose sur le promontoire et la colonne lombaire; mais, quand la régression est plus avancée, le fond peut tomber audessous du promontoire, puis entre les replis de Douglas. Ce renversement en arrière gêne la circulation pelvienne et plus particulièrement la circulation utérine. Hermann, qui a relevé les déviations dans le service de Kùstner, a noté 0,56 p. 100 seulement de rétrodéviations chez les accouchées dont le séjour au lit avait été de deux à quatre jours, 1, 63 avec une durée de séjour au lit de neuf jours. Ce chiffre est retombé à 1,53 quand on est revenu au lever au cinquième jour. Meyer a noté, sur 300 femmes soumises au lever précoce, 288 antéflexions nettes normales ; 12 fois seulement, il y eut rétroversion. Hufîels donne 3 rétroversions sur 150 cas, soit 2 p. 100; Debrade, 2 rétroversions sur 400 cas. Ces chiffres sont en faveur du lever précoce.

Enfin le lever précoce agit favorablement sur la circulation générale et abdominale qu'il active. On voit les varices disparaître plus rapidement (Bar et Debrade). Aussi nombre d'auteurs ont-ils admis que le lever précoce devait diminuer dans une forte proportion les risques de thrombose. Les faits rapportés donnent des résultats différents suivant les auteurs : Kustner n'a jamais observé de thrombose après le lever précoce ; Krônig l'a observée 1 fois sur 200 cas ; Sellheim, 3 fois sur 215 cas; Cohen, 3 fois sur 100 cas ; quelques auteurs ont montré l'absence d'accidents avec le lever pratiqué dans les trois premiers jours et l'apparition d'accidents avec un lever passé le sixième jour : Gauss, 8 phlébites sur 1.000 cas après le neuvième jour ; Klein et Wertheim, 24 embolies sur 2.500 levers après le neuvième jour (alors que 2.524 levers au premier et deuxième jour n'ont donné aucune embolie). Von Herff n'a pas remarqué de diminution dans la proportion des phlébites observées à la clinique de Bâle, bien que depuis quelques années il soit partisan du lever précoce. Pour d'autres auteurs, avec le lever précoce, on peut observer des phénomènes de thrombose pendant les suites de couches: Meurer a trouvé, chez les femmes levées pendant les premiers jours, 2 p. 100 de thrombose au lieu de 0,5 chez les femmes gardant le repos au lit. Debrade a observé des menaces de phlébite qui ne se sont pas réalisées : 1 fois sur 24 levers au troisième jour, 2 fois sur 56 levers au quatrième jour, 2 fois sur 70 levers au cinquième jour, 2 fois sur 120 levers au sixième jour. Il n'a observé aucune menace de thrombose sur 82 levers au septième jour et 48 levers au huitième jour. En présence de résultats si peu concordants, il est impossible de conclure dans un sens, ni dans l'autre.

MACÉ ET CHIRIÉ.

Les inconvénients qu'on a reprochés au lever précoce sont assez nombreux.

Inaction sur la paroi abdominale est variable suivant la parité, suivant la qualité des tissus Le lever, en effet, peut produire l'éventration ou l'exagérer si elle existait déjà. Il peut aussi favoriser la production du prolapsus, des ptôses viscérales; mais il faut des années pour qu'une ptôse utérine se produise; si les ligaments pubio-vésico-utérins et utéro-sacrés sont solides, le lever précoce ne fera pas le prolapsus (Bar) ; c'est aussi l'opinion de Kûstner, Desplats, Bumm.

On a reproché au lever précoce de favoriser les infections secondaires. Les statistiques de la plupart des auteurs montrent que cette crainte n'est pas justifiée. Krônig, sur 417 cas, a observé une morbidité de 7 p. 100, au lieu de 14 p. 100 avec le lever tardif. Alvensleben, sur 100 cas, a noté 7 fois de l'élévation de la température avec fétidité des lochies. Meyer, sur 300 cas de lever hâtif, a observé des accidents infectieux dans la proportion de 9 p. 1000, au lieu de 21,4 p. 1000 avec le lever tardif. Opitz a observé des accidents dans 13 p. 100 des câs, au lieu de 18,5 p. 100 avec le lever tardif. Debrade (servicede Bar) n'a constaté aucun accident avec le lever après le sixième, septième jour.

A côté de ces inconvénients qui sont problématiques, il en est un, très important, qui peut à première vue restreindre dans de fortes proportions et même condamner la pratique du lever précoce. C'est le déplacement possible d'un caillot à la suite d'un mouvement brusque, avec ses conséquences, V embolie pulmonaire, souvent mortelle. Il est quelquefois difficile de dépister la thrombose au début, quand elle se produit au niveau des veines des membres; mais cette difficulté est encore plus grande pour les veines pelviennes dont la thrombose ne se traduit par aucun signe clinique appréciable (voir Infection).

Il faut toujours penser à la possibilité de cet accident grave, et ne permettre le lever précoce ou tardif qu'après avoir étudié attentivement le pouls et la température. Des cas de morts ont été rapportés par Ziegenspeck, Frommel, Hohne, Scherer.

En présence de ces inconvénients, certains auteurs, Schucking en particulier, ont recommandé la position assise, associée à des mouvements de gymnastique ayant pour but de faire travailler les muscles de l'abdomen, du thorax et des membres inférieurs. Ces mouvements obligent les vaisseaux périphériques à se contracter et à se vider, ce qui diminue le travail du coeur et permet à l'organe dilaté de diminuer de volume.

Indications, contre-indications du lever précoce. — Tous les auteurs sont d'accord pour défendre le lever précoce chez les femmes qui ont eu des complications pendant la grossesse, soit par maladie générale intermittente soit par lésions organiques ; il en est de même dans les cas où il y a des lésions (endométrite, placenta prœvia) de l'œuf et de l'utérus. Le lever sera, en effet, plus particulièrement contre- indiqué chez des femmes qui ont eu des hémorragies pendant la grossesse, le travail, car elles sont plus exposées que les autres aux phlébites et aux embolies. Dans tous les cas où l'accouchement a été dystocique