C. JEANNIN

être rigoureusement aseptique. La difficulté fréquente de réaliser dans la pratique privée ces conditions a conduit la plupart des accoucheurs à supprimer l'injection vaginale au cours des suites de couches normales. A fortiori, ces considérations s'appliquent-elles aux injections intra-utérines.

La contagion pourra encore se faire par tous les objets de pansement, les bassins et les linges de la literie, les vêtements des personnes qui approchent l'accouchée ; ceci explique la facilité d'explosion d'épidémies puerpérales dans les milieux hospitaliers, et par exemple certaines épidémies de furonculose signalées par Herrgott. La contagion par l'air, admise par Tarnier, Guérard, Guéniot, et placée autrefois au premier plan, est au moins exceptionnelle.

2° L'origine des germes transportés par un des modes de contage que nous venons d'énumérer est extrêmement variée. Il faut citer tout d'abord les lochies d'une femme atteinte d'infection puerpérale ; c'était là le point de départ de ces épidémies observées si fréquemment autrefois dans la clientèle d'un même médecin ou d'une même sage-femme, et qui malheureusement n'ont pas encore complètement disparu : par le doigt, souillé au contact de lochies septiques, l'accoucheur ensemence successivement tous les vagins qu'il touche. L'infection se transmet d'autant plus sûrement que les germes, pullulant dans les lochies, y acquièrent aisément une forte virulence.

Le pus, de quelque origine qu'il soit, est toujours très dangereux, qu'il provienne d'un furoncle, d'un abcès, d'un panaris ; le plus redoutable est celui qui vient d'un phlegmon diffus. Tout praticien qui aura évacué une collection purulente quelconque devra donc s'interdire d'examiner une femme enceinte en travail ou en état puerpéral, pendant un minimum de deux à trois jours, même s'il a pris soin de se laver soigneusement les mains après le contact infectieux. Nous savons, en effet, qu'il est impossible de rendre la main parfaitement aseptique, particulièrement au niveau de la rainure unguéale, surtout quand les doigts ont été souillés de matière septique fraîche, vivante. Ces considérations imposent, en pratique, l'emploi constant de gants de caoutchouc.

Le doigt peut encore être un facteur de contagion du fait d'un toucherantérieur chez une femme atteinte de pertes blanches purulentes, d'endométrite, de vaginite, de bartholinite, de cancer ulcéré de l'utérus (Bar) ; il a pu également se souiller au contact d'un sein atteint de galactophorite ou d'abcès.

Les infections des nouveau-nés sont l'origine, dans les maternités, d'accidents puerpéraux chez les mères, et vice versa : aussi voit-on, dans les services hospitaliers, un parallélisme entre la courbe de la morbidité chez les femmes et chez les enfants. C'est dire qu'il faudra isoler, loin des nouvelles accouchées, tout nourrisson atteint de conjonctivite purulente, d'infection ombilicale, de coryza purulent, de staphylococcie cutanée, de broncho-pneumonie, d'otite, de parotidite, etc.

Toutes les maladies infectieuses peuvent, en contagionnant une nouvelle accouchée, devenir la cause d'accidents puerpéraux ; le fait a été particulièrement observé pour la grippe (Bar et Boullé), la pneumonie, la scarlatine, l'ozène, et toutes les angines (principalement les angines à fausses membranes, streptococciques ou diphtériques) ; Pfannenstiel, Budin, Chavanne et Planchon ont

INFECTION D'ORIGINE AUTOGÈNE.

signalé des petites épidémies puerpérales, dans les maternités, dont le point de départ avait été quelque angine.

L'érysipèle est particulièrement à redouter, étant donné l'identité de sa nature avec celle de beaucoup d'infections puerpérales ; déjà avant la bactériologie, Eisenmann appelait l'infection puerpérale un érysipèle interne, et Maurice Raynaud comparait l'endométrite à un érysipèle de la muqueuse utérine; Bumm et Widal ont, depuis, montré que, dans l'un et l'autre cas, le même streptocoque est à incriminer.

Enfin on sait, depuis Semmelweiss, combien les mains peuvent s'infecter au contact des cadavres, particulièrement des cadavres frais, non injectés ; c'est dire que, si toute personne pratiquant les accouchements ne doit pas fréquenter les amphithéâtres d'anatomie, elle doit plus sévèrement encore s'interdire toute autopsie. Toute autopsie est dangereuse ; les plus redoutables sont celles de femmes mortes de septicémie puerpérale ou de péritonite.

La connaissance des causes de l'infection hétérogène nous fait comprendre ce que doit être la prophylaxie des infections puerpérales :

Il faut éviter toute occasion de se souiller les mains d'une matière septique, quelle qu'en soit V origine, car on ne peut songer à les désinfecter complètement ;

Il faut également réduire au strict minimum toute exploration, toute intervention manuelle ou instrumentale chez la parturiente et la nouvelle accouchée.

Il faut être bien convaincu que les infections les plus redoutables sont celles qui sont dues à l'inoculation d'un germeseptique virulent, à l'occasion parfois d'un simple toucher : c'est alors que l'on voit des femmes bien portantes, ayant accouché normalement, être rapidement emportées en quelques jours par une péritonite suraiguë, ou une septicémie primitive, contre lesquelles le clinicien demeure absolument désarmé.

B. Infection d'origine autogène. — L'infection d'origine autogène, V auto-infection {S elbst Infection des Allemands), est celle qui prend naissance au niveau du canal génital, grâce à des germes y existant au préalable, ou y étant venus d'un point quelconque de l'organisme, en dehors de toute cause de contage extérieur. Admis par Ahlfeld qui s'en fît le premier défenseur, par Winckel, Koch, Von Szabo, Sticher, Stâhler, Winckler, Tarnier, Doléris, etc., ce mode d'infection a été nié par Bumm, Léopold, Dôderlein, Mermann, Pestalozza, Fochier, etc. Des faits cliniques nombreux en établissent nettement l'existence. C'est ainsi que certains auteurs ont vu que la morbidité est peu différente dans les maternités où tout examen interne a été supprimé et dans celles où l'on pratique le toucher (Gunther, Winckel, Koch, Keller, Glôckner). De même, Sticher a montré que l'emploi systématique de gants stérilisés pour la pratique des accouchements normaux n'a pas fait disparaître toute morbidité. Poten (de Hanovre), réunissant, de 1908 à 1911, un total de 3 171 accouchements, arrive aux chiffres suivants :

Nombre de cas. Morbidité. Cas mortels.

Accouchements sans toucher, ni aucune intervention 1596 144, soit 9 p. 100 2

Accouchements avec toucher, ou intervention 1575 409, soit'26 — 10