C. JEANNIN

Penrose, Lepage, en ont vu deux et même davantage, sur un même utérus. Le pus, qui, dans un cas de Ricketts, atteignait la quantité de 90 grammes, est épais et crémeux, habituellement riche en germes variés, streptocoques, etc. Tout autour de l'abcès, les lymphangites sont dilatés et remplis de pus ; Y utérus tout entier est oedématié et hyperémié ; le péritoine, au niveau de l'abcès, est épaissi et vascularisé; souvent, il est réuni par des adhérences aux organes voisins.

Étude clinique. — L'apparition de l'abcès est précédée par une phase où l'on observe tous les signes habituels de la métrite puerpérale. Une fois la collection formée, la fièvre oscille entre 38° et 40°, le pouls est rapide ; de petits frissons se répètent une ou plusieurs fois par jour ; la malade se plaint de vives douleurs dans l'abdomen, de ténesme vésical et rectal. L'utérus est gros, douloureux à la pression. Parfois, par le toucher combiné au palper, on sent une tumeur empâtée au niveau d'un bord utérin. L'abcès finit par s'ouvrir : soit dans la cavité utérine, donnant lieu à une suppuration qui continuera longtemps ; soit dans le rectum, soit dans le péritoine, d'où péritonite localisée, ou même généralisée s'il ne s'était pas formé d'adhérences au préalable. Cette ouverture se fait à une époque très variable : le deuxième jour, le vingt-deuxième, et même au bout de trois mois (Saxinger).

Le diagnostic est presque impossible à établir ; dans quelques très rares cas, le toucher intra-utérin permettra de sentir la collection purulente.

Le pronostic en est très sérieux : la mortalité s'élève à 75 p. 100 si l'on n'intervient pas, à 65 p. 100 dans le cas contraire.

Traitement. — Si le clinicien a été assez heureux pour établir le diagnostic, le traitement de choix consiste àa.nsVhystérectomie. C'est encore à cette opération qu'il faudra avoir recours en cas d'ouverture de l'abcès dans le péritoine, ou même dans la cavité utérine : l'expérience a, en effet, établi que, dans ce dernier cas, le drainage par les voies naturelles est bien difficile à réaliser d'une manière satisfaisante (A. W. Lee).

A titre tout à fait exceptionnel, quand il s'agit d'un volumineux abcès unique, très superficiel, laissant intact la presque totalité de l'utérus, on a pu songer à Vinciser et le drainer, sans enlever l'utérus (Noble, Lee).

LES INFECTIONS ANNEXIELLES

L'infection puerpérale est une cause fréquente de salpingites précoces ou tardives. Ces dernières, restées latentes pendant les suites de couches, ne sont souvent reconnues qu'ultérieurement, une fois que la femme, relevée, a repris sa vie habituelle. Nous ne nous occuperons ici que des lésions aiguës éclatant pendant les suites de couches : elles constituent, malgré leur gravité, une des formes atténuées de l'infection puerpérale.

SALP1NG0-0VAR1TES PUERPÉRALES. 597

Ces affections sont assez polymorphes. Nous devons décrire, à part, les salpingo-ovarites et les phlegmons péri-utérins.

A. — Salpingo-ovarites puerpérales.

Étude clinique. — Une femme ayant eu de l'endométrite présente, au cours de la deuxième ou de la troisième semaine, une recrudescence de température, en même temps qu'elle accuse des douleurs pelviennes prédominant d'un côté. Le toucher permet de constater, dans un des culs-de-sac latéraux, une tumeur allongée très douloureuse, se prolongeant dans le cul-de-sac de Douglas. 11 faut se rappeler cependant que les salpingites qui débutent dans les suites de couches donnent souvent lieu à des tuméfactions très haut situées : cette particularité est due à la place occupée par les annexes après l'accouchement. Le palper montre, de ce même côté, une tuméfaction très sensible à la pression. La poche salpingienne est, parfois, extrêmement volumineuse ; il est d'ailleurs fréquent d'observer des lésions bilatérales. Les symptômes aigus persistent pendant quinze jours à trois semaines, souvent même davantage, la température décrivant des oscillations quotidiennes de 2 à 3°, et assez irrégulières ; puis, sous l'influence du traitement, la lésion rétrocède. Pendant très longtemps, cependant, il reste une tumeur tubaire capable de devenir chronique. Dans d'autres cas, la salpingite suppure ; elle peut, alors, s'ouvrir secondairement dans le rectum ou le vagin.

Étude anatomique. — L'infection, partie de l'utérus, atteint la trompe par voie sanguine et lymphatique, plus rarement par propagation directe d'une muqueuse à l'autre. La trompe est augmentée de volume, bosselée et sinueuse; son poids l'entraîne dans le cul-de-sac de Douglas où la fixent des adhérences fibrineuses ; sa couleur est d'un rouge vif. En l'ouvrant, on trouve la muqueuse très congestionnée, et la cavité remplie par du pus franc, parfois séreux, dont la quantité peut être énorme. L'ovaire est augmenté de volume, très vascularisé; à la coupe, sa substance est rouge et friable; on y rencontre quelquefois de petits abcès lymphangitiques (Lucas-Championnière).

Traitement. — Il faut tout tenter pour laisser rejroidir les salpingites : on y arrivera, très généralement, en appliquant de la glace en permanence sur toute l'étendue de l'abdomen. On s'assure soigneusement de la liberté de l'intestin, et l'on s'efforce de soutenir l'état général (voy. p. 647). Les douleurs trop vives seront calmées à l'aide de petits lavements d'antipyrine (2 grammes) et de bromure (3 grammes), au besoin à l'aide de petites injections de morphine. Quand la femme est sortie de l'état puerpéral, qu'il n'y a plus de température, on procède à la cure chirurgicale habituelle des lésions salpingiennes.

Mais il est des cas où il n'est pas possible d'attendre : la fièvre restant très élevée, l'état général s'aggravant sans cesse, on peut avoir la main forcée : il faut alors tenter d'évacuer par colpotomie les poches purulentes (voy. p. 674); mais, si rien ne bombe dans les culs-de-sac et si tout le pelvis est encombré par