C. JEANN1N

des masses purulentes, il est logique de recourir à Vhy stéréotomie vaginale : cette intervention, en créant une large voie de drainage, pourra enrayer la marche des accidents infectieux ; malgré sa difficulté technique, parfois très grande en pareil cas, elle sera préférée à la salpingectomie par voie haute, beaucoup trop meutrière en semblable occurrence.

B. — Phlegmons péri-utérins.

Étude clinique. — Consécutif à une infection utérine, ou à l'infection de quelque hématome sous-péritonéal, le phlegmon s'annonce par un frisson violent suivi d'une élévation de température vers 39° ou 40°.

La malade accuse une douleur dans le bas-ventre, s'irradiant vers la cuisse, douleur exagérée par les mouvements. Il existe, en même temps, de la céphalée, un état saburral, de la constipation, parfois du délire.

Le palper décèle dans une des fosses iliaques un empâtement dur et douloureux. Cette masse est également sentie par le toucher, au niveau d'un des culsde-sac latéraux ; elle adhère fortement à la paroi pelvienne, semble faire corps avec l'utérus qui est latéroversé du côté opposé, et se prolonge parfois en croissant autour du col. Pendant quelques jours, la température oscille entre 38° et 40°, avec parfois de petits frissons. Si le phlegmon doit se terminer par résolution, la fièvre tombe progressivement, mais, pendant plusieurs semaines, et même plusieurs mois, il persiste une induration latéro-utérine. Si la collection évolue vers la suppuration franche, la douleur et les signes généraux s'accentuent, tandis que la tumeur devient plus dure et plus volumineuse. La paroi abdominale antérieure est envahie, au-dessus de l'arcade fémorale, par un oédème dur, parfois très étendu, constituant un plastron dont l'apparition fait diagnostiquer la suppuration profonde. Il n'est pas rare de voir ce plastron persister pendant un temps extrêmement long. Peu douloureux, il prend alors une consistance ligneuse et on peut sentir, par le toucher combiné au palper, une énorme masse ressemblant à un bloc de plâtre qui aurait été coulé sur le côté et en arrière de l'utérus ; il est d'ailleurs impossible de délimiter cet organe. On est souvent surpris de voir des plastrons énormes se résorber lentement, mais complètement, en provoquant des réactions générales pour ainsi dire nulles. Du reste, il est fréquent, durant les suites de couches pathologiques, de voir de très volumineuses tuméfactions annexielles se réduire à un léger noyau, en quelques jours ; il s'agit alors d'une infection du tissu cellulaire péri-utérin, consistant surtout en une infiltration œdémateuse, et de ce fait, bien distincte de la salpingite ou du phlegmon proprement dit (Coudert, Guilbert).

Si l'évolution se fait dans le sens de la suppuration franche, le pus se collecte, la tumeur se ramollit, et il y a alors une légère sédation des phénomènes généraux. Secondairement, si l'on n'intervient pas, la collection peut s'ouvrir au niveau de la paroi abdominale (phlegmon du ligament large), dans le vagin (phlegmon de la gaine hypogastrique), plus rarement dans le rectum ou la vessie.

Si des germes très virulents agissent sur un terrain débilité, il en résulte

PHLEGMONS PÉRI -UTÉRINS.

un véritable phlegmon diffus pelvien. Cette cellulite diffuse, très envahissante, cause d'énormes délabrements : elle remonte parfois le long des uretères jusqu'à la région périrénale. Les gros vaisseaux du ligament large peuvent être ulcérés, d'où la production d'une hémorragie mortelle.

Le pronostic, très sombre en cas de phlegmon diffus, peut devenir sérieux même si le phlegmon est circonscrit, en raison de la possibilité de son ouverture dans le rectum et de l'hecticité consécutive à une suppuration prolongée. En général, cependant, c'est là une lésion plutôt bénigne.

Étude anatomique. — Consécutifs à la lymphangite utérine (Hervieux, Siredey), ces phlegmons peuvent encore succéder à une phlébite suppurée, ou même à la rupture d'une salpingite dans le ligament large. Leur topographie a été bien fixée par Pierre Delbet : la collection occupe une des deux loges du ligament large, mais elle se développe beaucoup plus fréquemment dans la gaine hypogastrique que dans la gaine utéro-ovarienne. Au début, il y a épaississement gélatineux du tissu conjonctif, qui s'infdtre secondairement d'un liquide grisâtre purulent ; l'aspect est alors celui d'un véritable phlegmon diffus ; si l'organisme réagit fortement, le pus devient franc et se collecte en une poche plus ou moins volumineuse. De la masse principale peuvent partir des fusées purulentes vers l'arcade de Fallope au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure, vers l'uretère, vers la fesse, en passant par l'échancrure sciatique ; des vaisseaux sanguins, disséqués, baignent en pleine masse purulente (Delbet et Raffray).

Si le phlegmon est le résultat de l'infection d'un thrombus profond, le pus est noirâtre, mêlé de caillots putréfiés, très fétide. Ces abcès, dus habituellement à l'action dé germes anaérobies, peuvent quelquefois être gazeux (Prochownick).

Traitement. — D'une manière générale, il ne faut pas se hâter d'intervenir, car nombre de tuméfactions latéro-utérines se résolvent spontanément. On commencera donc par s'en tenir au traitement médical, antiphlogistique et résolutif : application de glace en permanence sur le bas-ventre ; puis, une fois la phase aiguë terminée, injections vaginales et lavages rectaux chauds (vers 50°). On s'abstiendra rigoureusement de tout traitement intra-utérin, lavages, curettage, etc. ; on ne devra recourir à ces procédés qu'en présence d'une indication très pressante, si Ton est sûr, par exemple, qu'il reste dans l'utérus un fragment de placenta en voie de putréfaction. L'intervention sera toujours très prudemment conduite, afin d'éviter qu'elle ne devienne cause, par suite des traumas subis par les parties malades, d'une aggravation du processus infectieux. La douleur sera calmée au moyen des opiacés, de petits lavements de chloral ou d'antipyrine. Si, au lieu d'évoluer vers la résolution, le foyer suppure, on interviendra une fois l'abcès collecté. Les phlegmons du ligament large seront abordés par la paroi abdominale, soit par la voie transpéritonéale (L. Tait), dangereuse car elle expose à l'infection de la grande séreuse, soit d'une façon plus prudente, par la voie extrapéritonéale : une incision longue de 10 centimètres est faite parallèlement à l'arcade de Fallope et à deux travers de doigt au-dessus d'elle ; on décolle de bas en haut le péri-

toine, pour arriver sur la poche que l'on ouvre directement. D'ailleurs, il arrive parfois que la suppuration gagne tellement vers la paroi abdominale, que l'on peut sans crainte inciser cette paroi au point le plus visiblement enflammé : le pus se trouve alors -presque à fleur de peau, et il existe une symphyse suffisante des différents plans, pour que ce foyer soit complètement isolé de la grande cavité péritonéale. Les phlegmons de la gaine hypogastrique seront abordés par la voie vaginale : suivant le point où bombe la collection, on fera la colpotomie tout à fait en arrière, ou au niveau d'un des culs-de-sac lat éraux. Dans tous les cas, il convient de drainer largement la poche purulente. L'hystérectomie vaginale, en cas de suppuration très diffuse, assurera, seule, un drainage suffisant ; cette intervention pourrait encore être justifiée par l'existence d'une déchirure ou perforation utérine communiquant avec le foyer purulent.

LES PÉRITONITES PUERPÉRALES

Fréquence. — Avant l'ère antiseptique, les péritonites puerpérales étaient extrêmement fréquentes ; en 1883, Maygrier les mettait au premier rang des formes d'épidémies puerpérales qui décimaient, alors, les services hospitaliers : sur 60 épidémies relatées, 20 fois les accidents péritonéaux dominaient la scène (Douglas, Armstrong, Collins, Campbell, Tonnelé, Beatty, Charrier, Tarnier, Témoin, etc.). Actuellement, cette fréquence est heureusement réduite ; il n'en reste pas moins que la péritonite tient une place capitale parmi les formes graves de l'infection puerpérale : c'est ainsi que Latzko relevant, en 1909, 231 cas de mort sur 700 infections sérieuses, estime que plus de la moitié de ces décès est due à la péritonite.

Pathogénie. — Modes de production. — Laissant de côté, bien entendu, tous les cas où la péritonite est consécutive à quelque accident extra-génital, l'appendicite par exemple, nous voyons pendant les suites de couches l'infection péritonéale éclater dans trois conditions différentes :

1° Par propagation de l'infection utérine au péritoine. — Il semble que ce soit là la cause habituelle des péritonites puerpérales généralisées, la propagation des germes vers la séreuse abdominale se faisant surtout par la voie des lymphatiques.

2° Par perforation utérine. — C'est là une cause très importante qui explique, en particulier, la grande majorité des péritonites post-abortum. Morlet (1905) a relevé 14 cas de péritonites généralisées sur 42 observations de perforations utérines. A cet égard, la perforation du corps est beaucoup plus dangereuse que celle du segment inférieur.

La perforation du cul-de-sac vaginal postérieur peut être à peu près assimilée à celle de l'utérus.

3° Par lésions annexielles. — C'est là une cause rare. Les deux lésions, an-

SEPTICÉMIE PÉR1T0NÉALE.

nexielle et péritonéale, peuvent être contemporaines ; dans d'autres cas, il s'est d'abord formé une volumineuse poche salpingienne qui se rompt ensuite dans le péritoine.

Microbes en cause. — Sur 18 cas, Jeannin en relève il où la péritonite était due au streptocoque, soit en culture pure (6 fois), soit en association (5 fois),. 3 où il s'agissait du gonocoque, et, un d'une injection mixte.

Moment d'apparition. — La péritonite est une manifestation précoce de l'infection puerpérale : presque toujours elle débute entre le deuxième et le cinquième jour ; devenant ensuite de moins en moins fréquente, elle est rare à partir du dixième jour, et absolument exceptionnelle au delà des deux premières semaines. Nous devons cependant citer les péritonites tardives, arrivant comme accident terminal d'une infection généralisée (habituellement à forme pyohémique). Elles ne présentent aucun intérêt en clinique.

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Formes anatomo-cliniques. — On peut décrire cinq formes principales de péritonite puerpérale : la péritonite suraiguë généralisée, ou septicémie péritonéale ; la péritonite aiguë phlegmoneuse : la péritonite généralisée subaiguë; la péritonite à kystes purulents multiples ; la pelvi-péritonite. Les trois premières formes représentent le groupe des péritonites dites généralisées, bien qu'on puisse toujours douter que la totalité de la séreuse soit réellement contaminée; la dernière, la pelvi-péritonit e, est le type de la péritonite localisée; enfin, la quatrième, la péritonite à kystes purulents multiples, forme le trait d'union entre ces deux groupes.

1° Péritonite généralisée suraiguë, septicémie péritonéale. — a. Clinique. — Une infection particulièrement virulente peut frapper le péritoine, sans que l'utérus ait eu le temps de réagir : alors les phénomènes éclatent d'une façon très précoce, parfois dès le lendemain de V accouchement. Sitôt après le frisson

initial, la douleur abdominale apparaît, très intense et d'emblée généralisée. La langue est sèche, la soif ardente, les vomissements incessants. On note de l'agitation et de l'insomnie. Le pouls, extrêmement rapide (voy. fîg. 304) , est mal frappé; la respiration est courte et très fréquente; la température s'élève jusqu'à 41° ou 42°, mais momentanément, et elle s'abaisse ensuite pour atteindre 36°, aux approches de la mort qui survient du deuxième au quatrième jour. C'est là la jorme foudroyante, décrite par Hervieux.

b. Anatomie pathologique. — Dans la septicémie péritonéale, l'organisme n'a

Fig'. 304. — Courbe de pouls et de température chez une femme atteinte de péritonite suraiguë.

La température, après ascension initiale, s'abaisse audessous de la normale, tandis que le pouls s'élève jusqu'à la mort, survenue le sixième jour.