C. JEANNIN

par des adhérences en plusieurs loges purulentes, variables de nombre et d'étendue : c'est la péritonite à foyers multiples de Nélaton. Tantôt, les difïérentes loges sont au contact les unes des autres, leurs cavités n'étant qu'imparfaitement séparées par un agglomérat d'anses grêles et d'exsudats fibrineux ; tantôt, au contraire, elles sont bien distinctes, et laissent entre elles des portions saines de séreuse. Les principaux foyers purulents siègent au niveau des annexes où la trompe et l'ovaire se confondent fréquemment en un énorme abcès, ou encore en arrière de l'utérus dans le Douglas, dans les fosses iliaques, sous le foie et au pourtour de la rate. Le nombre de ces foyers est parfois considérable : dans un cas, Kownatski ne trouva pas, à l'ouverture de l'abdomen, de pus libre, mais une multitude de petites collections échappant à toute possibilité de drainage.

Température

Fig. 306. — Courbe de pouls et de température chez une femme atteinte de pelvi-péritonite

post-abortum.

Les oscillations thermiques et les frissons continuent jusqu'au moment où la colpotomie fait brusquement cesser les symptômes infectieux.

Cette forme ressemble beaucoup, cliniquement, à la péritonite phlegmoneuse ; nous noterons simplement comme signe distinctif, son allure nettement chronique.

5° Pelvi-péritonite. — a. Clinique. — La pelvi-péritonite n'est, dans la plupart des cas, que le résultat de la soudure aux parois pelviennes de collections purulentes de la trompe. Près de cette forme, seule admise par Pozzi, il en existe une autre, beaucoup plus rare, indépendante de toute lésion annexielle. Cette pelvi-péritonite pure, que l'on observe à la suite d'une perforation de la partie basse de la face postérieure de l'utérus, au cours d'un avortement provoqué, débute comme une péritonite généralisée (voy. fig. 306) ; mais, au bout de quelques jours, les symptômes généraux s'amendent et la douleur se localise dans le bas-ventre. A la palpation, on sent une tumeur dure, mal limitée,.

PELV1 -PÉRITONITE.

occupant la région épigastrique et les fosses iliaques, s'accompagnant d'œdème de la paroi. Au toucher, les culs-de-sac paraissent encombrés ; ils ont perdu leur souplesse et sont douloureux : à la longue même, le cul-de-sac postérieur devient saillant vers le vagin. L'utérus ne peut être mobilisé. La fièvre persiste pendant plusieurs semaines. Dans certains cas, l'abcès péritonéal se fait jour vers le vagin ou le rectum ; dans d'autres, l'affection se termine par résolution, mais la malade continue à souffrir pendant de longs mois, en raison des adhérences pelviennes.

Cette forme est étroitement liée au phlegmon pelvien que nous avons décrit plus haut.

b. Anatomie pathologique. — Dans la pelvi- péritonite, tout le petit bassin est occupé par des adhérences agglomérant entre eux les divers organes. Ces adhérences forment au niveau du détroit supérieur une sorte de dôme qui limite la lésion du côté de la grande cavité péritonéale. Des collections purulentes siègent en arrière et sur les côtés de l'utérus.

Pronostic. — D'une façon générale, le pronostic de la péritonite générale est extrêmement grave ; d'après Fehling (1903), la mortalité s'élève à 85 p. 100. II faut, d'ailleurs, distinguer nettement les péritonites généralisées des pelvipéritonites.

1° Les péritonites généralisées. — sauf exception assez rare pour qu'on puisse n'en pas tenir compte en clinique, — abandonnées à elles-mêmes, se terminent par la mort. Cette évolution, qu'aucune thérapeutique actuelle n'a pu empêcher lorsqu'il s'agit de la forme suraiguë, est sérieusement influencée par Vintervention chirurgicale, pourvu que l'on ait affaire à la forme phlegmoneuse, et mieux encore à la péritonite à épanchements multiples et enkystés (voy. p. 671).

2° Les pelvi- péritonites, par contre, n'entraînent la mort qu'exceptionnellement : il faut cependant tenir compte de la possibilité d'ouverture de la poche purulente dans le rectum, et de l'hecticité de la malade liée à une longue suppuration.

Par ailleurs, cette affection est sérieuse au point de vue fonctionnel, car elle lèse gravement et définitivement les organes génitaux internes, et en nécessite souvent l'ablation ultérieure.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pelvi-péritonite est facile ; généralement il s'impose. Il n'en est pas de même de la péritonite généralisée : alors, le problème devient souvent d'une extrême difficulté, parfois même il reste cliniquement insoluble.

Deux sortes d'erreurs peuvent être commises :

A. On peut croire à une péritonite qui n'existe pas. — Il peut, tout d'abord, être question d'une appendicite, ou d'une cholécystite, éclatant chez une nouvelle accouchée : la localisation de la douleur doit mettre sur la voie du diagnostic. Dans d'autres cas, il s'agit de simple péritonisme, consécutifs à un accouchement particulièrement douloureux ; mais l'état général est bon, et la