C. JEANN1N

glace fera rapidement disparaître les signes locaux. Enfin, certaines femmes présentent des accidents de stercorémie ou des phénomènes encore imparfaitement classés d'occlusion intestinale incomplète, par iléus par exemple, et se traduisant par un météorisme brusque et parfois très considérable ; le ventre est ballonné, souvent douloureux; il existe quelques signes d'infection utérine (colibacillaire) ; la fièvre peut manquer et le pouls est rapide. Toutefois, l'état général est loin d'être touché comme en cas de péritonite ; le pouls est rapide, mais bon ; le ventre est sensible, mais la pression n'y détermine pas la très vive douleur qu'elle suscite quand la séreuse est enflammée. Le ballonnement est d'emblée généralisé. La malade, habituellement nerveuse, présentait les jours précédents une constipation opiniâtre ; le traitement approprié fait disparaître cette pseudo-péritonite.

B. On peut méconnaître une péritonite qui existe. — Y a-t-il ou n'y a-t-il pas péritonite? Si, dans certains cas, la réponse ne souffre pas d'hésitation, il faut avouer que, dans beaucoup d'autres, ce diagnostic reste hésitant, même pour les observateurs les plus avertis. C'est qu'en effet, tous les signes classiques de la péritonite aiguë peuvent ici faire défaut, et, quand ils existent, ils ne possèdent pas, au moins pris isolément, de valeur pathognomonique. Le frisson initial est essentiellement inconstant : il manque dans nombre de cas de péritonite, et, par contre, on l'observe, en dehors de toute lésion péritonéale, dans les infections puerpérales à type septicémique et surtout pyohémique. L'élévation de température n'a aucune espèce de valeur, puisqu'il s'agit d'une femme qui, depuis quelques jours déjà, a de la fièvre par infection utérine. Rien n'est plus variable que le ballonnement du ventre ; il suffit d'une simple coprostase pour le faire apparaître pendant les couches, et, par contre, il peut faire complètement défaut dans la péritonite. Nous en dirons autant de la douleur abdominale, ce signe si précieux dans les péritonites chirurgicales : classiquement, elle doit être vive, siéger au début dans la région hypogastrique pour, de là, s'étendre à tout l'abdomen ; mais nous avons tous vu des femmes en pleine péritonite, chez lesquelles la palpation du ventre, même forte et prolongée, ne réveille qu'une vague sensibilité, telle qu'il en existe au cours de la métrite puerpérale ; cette palpation peut même se montrer absolument indolore. Les vomissements constituent, sans aucun doute, un signe de haute importance ; mais dans combien de cas ne les voit-on apparaître que très tardivement, alors que la péritonite évolue depuis plusieurs jours et qu'une intervention ne présente plus guère de chances de réussite? Quant à tous les autres symptômes, diarrhée fétide parfois même incoercible, sueurs froides, altération du faciès, pincement du nez, diminution de la quantité d'urine, apparition de l'albuminurie, etc., s'ils existent dans la péritonite, ils se montrent également dans toutes les formes graves de l'infection puerpérale.

Parmi toutes ces incertitudes, force nous est de reconnaître que le diagnostic de péritonite est, dans bien des cas, une affaire de sens, de tact clinique. On tiendra le plus grand compte : 1° de la rapidité du pouls, rapidité permanente existant en dehors des heures où la température s'élève, de sa petitesse, du désaccord qui existe entre le nombre des pulsations et V élévation thermique, cette dernière

LES PHLÉBITES PUERPÉRALES.

constatation prenant encore plus de valeur dans les cas, fréquents, où il y a hypothermie ; 2° de V accélération du rythme respiratoire ; 3° de V altération de Vétat général, altération qui ne s'explique suffisamment par aucun autre symptôme, et qui apparaît d'une façon plus précoce qu'au cours de l'infection généralisée, l'organisme, dans ce dernier cas, se défendant souvent avec énergie pendant plusieurs jours ; 4° des anamnestiques, la péritonite étant particulièrement fréquente, ainsi que nous l'avons déjà vu, à la suite d'un avortement provoqué, ou d'une perforation utérine.

En cas de doute, on devra conclure en sens positif : car, s'il est, finalement , de peu d'importance de pratiquer une laparotomie inutile, c'est vouer la femme à une mort certaine que de ne pas intervenir alors qu'il y avait réellement péritonite.

Traitement. — Le traitement des péritonites puerpérales est d'ordre exclusivement chirurgical. Que la péritonite soit généralisée ou localisée, il faudra toujours intervenir ; ce qui varie, suivant les cas, c'est le choix du moment opportun, et de la méthode opératoire. La conduite à tenir, en pareil cas, sera donc décrite tout au long, lorsque nous étudierons le traitement chirurgical des infections puerpérales (voy. p. 671).

LES PHLÉBITES PUERPÉRALES

Les infections puerpérales ont fréquemment pour siège le système veineux ; il existe, en effet, au cours du puerpérium, toute une série de conditions, que nous définirons tout d'abord, prédisposant les veines aux attaques des agents pathogènes. Ces infections, très variables comme forme, comme allure et comme gravité, possèdent cependant tout un ensemble de signes communs leur donnant, en quelque sorte, un air de famille qui nous autorise à les grouper en un même chapitre descriptif.

Pathogénie. — L'état puerpéral prédispose à la phlébite, et ce qui apparaîtra pendant le post partum débute en réalité au cours de la grossesse ; voyons quelles sont les diverses conditions favorables à l'éclosion d'une thrombose. Les deux facteurs constants, et qui dominent cette étiologie, sont d'une part le ralentissement de la circulation, et de l'autre les modifications du sang le rendant plus facilement coagulable.

Parmi ces dernières, citons comme les plus importantes : 1° V augmentation de la proportion de fibrine au cours des trois derniers mois ; 2° Y accroissement de la teneur en chaux ; 3° la diminution de l'alcalinité sanguine ; 4° l'augmentation du nombre des leucocytes, puis leur destruction en masse vers la fin de la gestation, d'où mise en liberté de la thrombose (voyez plus haut Modifications du sang pendant la grossesse).

De plus, il existe, aux divers stades du puerpérium, nombre de conditions favorables à l'éclosion d'une thrombo-phlébite.