C. JEANN1N
1° Pendant la grossesse. — A. Conditions physiologiques. — Mayet et Vaquez (1896) ont démontré qu'une thrombose veineuse dépend de Y altération vasculaire consécutive à une irritation quelconque affectant la paroi des vaisseaux. Cet élément irritatif peut être toxique ou mécanique.
a. Elément toxique. — La crase sanguine est, alors, particulière, charriant des poisons d'origine intestinale, des sécrétions émanant du corps jaune, et dont on connaît l'action élective sur le système circulatoire utérin (Frankel), des poisons placentaires (Weichardt), et même des poisons fœtaux (Bumm).
b. Elément mécanique. — La paroi vasculaire est attaquée intus et extra : en dehors, ce sont les cellules géantes, à noyaux multiples, de la caduque ; en dedans, les masses plasmodiales pénétrant dans la paroi des sinus dont elles écartent les éléments endothéliaux (Friedlander, Léopold).
Il en résulte, dès le huitième mois, la formation de thromboses spontanées préparant le décollement placentaire.
B. Conditions pathologiques. — Une endométrite latente, de nature gonococcique, sera réveillée par la poussée congestive liée à la greffe de l'œuf ; il en résulte une prolifération excessive de V endothélium veineux, avec ectasies vasculaires, et bourgeons saillants dans la lumière du vaisseau, rappelant quelque peu les angiomes caverneux (Pilliet). La syphilis, ou toute pyrexie grave pourrait également déterminer des lésions vasculaires d'ordre toxique.
Rappelons, d'autre part, l'influence, bien connue, de l' albuminurie.
2° Pendant le travail. — Lors de la délivrance, la dilacération des sinus interutéro-placentaires détermine une vascularite traumatique ; comme dans tous les cas où il y a traumatisme, il s'ensuit un dépôt de fibrine, au point lésé. Si la rétraction utérine s'opère normalement, la coagulation se localisera à la couche superficielle de l'area placentaire; s'il y a, par contre, inertie utérine, sclérose vasculaire, il se fait une prolongation des caillots jusque dans la couche musculaire ou même dans les vaisseaux pelviens. Cette extension des caillots est favorisée par l'absence de valvules.
Les hémorragies, en altérant la crase sanguine, jouent un rôle très important : c'est là une des causes de la très grande fréquence des infections phlébitiques à la suite d'une insertion vicieuse du placenta.
3° Pendant les suites de couches. — A. Conditions aseptiques. — On connaît depuis longtemps les gros thrombus qui apparaissent, sur une coupe de l'utérus, principalement au niveau de l'area placentaire. Histologiquement il y a, à la fin de la première semaine des couches, dégénérescence et disparition des cellules endothéliales, puis prolifération de la tunique propre jusqu'à oblitération du vaisseau. Il y a donc une thrombose aseptique, physiologique, des suites de couches.
B. Conditions pathologiques. — Au traumatisme obstétrical, inévitable mais plus ou moins prononcé, s'ajoute alors Vêlement infectieux ; les germes trouvent un milieu de culture favorable dans les débris de la caduque et les thromboses de l'area placentaire. Si l'infection est légère, il y a suppuration, puis élimination de la partie toute superficielle de ces thrombus ; les sinus sont envahis par les bourgeons connectivo-vasculaires, et tout rentre dans
LES PHLÉBITES UTÉRO-PELVIENNES.
l'ordre. Si l'infection est plus sérieuse, les caillots s'étendent dans le parenchyme utérin ; les germes progressent, à la fois, dans les masses trombosées et le long des parois vasculaires. Chaque thrombus offre, à ce moment, deux zones :
a. La zone initiale, seule infectée, où les streptocoques sont confluants : cette partie du caillot progresse par couches successives, d'où la création d'une phase préoblitérante de la phlébite ;
b. Tout le reste du caillot est d'ordre purement mécanique ; non seulement il est aseptique, mais il oppose même une barrière à l'extension de l'infection. Cette partie du caillot est d'emblée oblitérante.
L'infection n'étant pas indispensable pour la production des thrombo-phlébites, on peut grouper ces accidents sous deux titres :
1° Les thromboses atoniques, aseptiques, simple exagération d'un processus physiologique : elles dépendent de la facile coagulation du sang sous l'influence des modifications humorales ci-dessus décrites, et de l'atonie utérine ;
2° Les thrombo- phlébites infectieuses; tous les germes peuvent leur donner naissance : le streptocoque très habituellement, puis le colibacille, le staphylocoque, le gonocoque, etc.
Étude clinique des phlébites puerpérales. — L'infection veineuse peut revêtir, au cours de la puerpéralité, les aspects cliniques les plus divers, depuis la phlegmatia limitée à un segment de la saphène jusqu'à la septicémie tuant la malade en quelques jours.
Si nous laissons de côté la septicémie veineuse aiguë, impossible à différencier en clinique des autres septicémies puerpérales (voy. p. 628), nous pouvons décrire trois groupes d'infection veineuse :
1° Les phlébites limitées à la zone utéro- pelvienne, comprenant la thrombose atonique ou aseptique, et la phlébite utéro-pelvienne simple ou adhésive ;
2° La phlébite infectieuse, ou plutôt infectante, cliniquement dénommée infection purulente ou pyohémie puerpérale;
3° La phlegmatia alba dolens, ou forme atténuée et localisée à distance de la zone génitale, de l'infection phlébitique.
A. — Les phlébites utéro-pelviennes.
Historique. — L'expression « phlébite utérine » a eu, au cours de ces dernières années, un sort très variable ; jadis, avec Siredey et Hervieux, on lui accorda une grande importance ; puis, il semble qu'on l'oublie, et on ne l'entend plus citer qu'à propos de la pyohémie puerpérale. En 1905, à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie, Wallich se demande si ce terme répond bien à une entité anatomo-clinique ; la discussion, à laquelle prirent part Segond, Pinard, Doléris, n'aboutit à aucune conclusion formelle. Cependant, en Allemagne, les travaux de Malher (1895), de Richter (1905) concluaient à l'existence propre de la phlébite utérine, et, en 1906, Vaney, dans une thèse de Nancy, put refaire, en la modernisant, l'antique description de cette forme veineuse de l'infection puerpérale. Enfin cette question vient d'être
La pratique de l'art des accouchements. I. — 39
