C. JEANNIN

reprise à nouveau, en 1912, devant la Société obstétricale de France, par Jeannin, Vanverts et Paucot.

Anatomie pathologique. — A. Phlébite utérine, — Remarquons, tout d'abord, que la phlébite ne constitue pas la lésion unique ; elle n'est que dominante, persistante, mais elle est toujours alliée à l'endométrite, à la lymphangite. L'utérus est gros et mou ; sa surface interne est irrégulière, tomenteuse; le muscle en est friable. A la coupe, on aperçoit la lésion caractéristique, la phlébite des sinus, si bien décrite par Siredey : ces sinus forment des taches noires ou rougeâtres, faisant saillie au niveau de l'area placentaire ; par la pression, on arrive parfois à en faire sourdre un mélange boueux de sang altéré. Le coagulum est plus ou moins fortement adhérent à la paroi veineuse. Les thrombus en voie d'organisation présentent une teinte gris rosée, puis blanchâtre. Histologiquement, il y a, à la fois, endo et périphlébite.

B. Phlébites pelviennes, latéro-utérines. — Les caillots ne restent pas toujours cantonnés à l'utérus ; souvent, ils s'étendent aux veines du paramétrium. Etudiée par Vimont, Lombardini, Dance, Leudet, Lancereaux, cette lésion est fréquente, puisque Grossmann la rencontre 14 fois sur 51 autopsies. La thrombose est uni ou bilatérale ; elle occupe soit les veines utérines, soit en même temps les utéro-ovariennes. Elles peuvent s'étendre, dans ces deux sens, soit aux hypogastriques, soit à la veine cave inférieure (voy. plus loin).

Étude clinique. — On peut, avec Bumm, reconnaître deux formes cliniques à la phlébite utérine : la thrombo- phlébite aseptique et la métro- phlébite infectieuse.

A. Thrombose utérine aseptique ou atonique. — Dans [ce cas, la thrombose se développe en dehors de l'intervention des germes infectieux : simple exagération d'un processus physiologique, elle dépend de la facile coagulation du sang dans les vaisseaux utéro-pelviens, sous la double influence des modifications humorales signalées plus haut et de V atonie utérine.

Les signes locaux se réduisent à rien, si la thrombose reste cantonnée à l'utérus ; ils consistent en œdème et douleurs des membres inférieurs, si elle s'est étendue aux veines pelviennes. Mais un symptôme domine la scène, c'est 1: 'altération du pouls : la température restant à la normale (voy. fig. 307), le pouls monte par échelons (Stuffelfôrmig de Mahler); cette augmentation continuelle du nombre de pulsations s'explique par l'obstacle de plus en plus prononcé que la thrombose offre à la circulation ; elle atteindra donc son maximum lors de l'extension maxima des caillots.

De ces thromboses peuvent partir des embolies, qui, dans bien des cas, constituent à elles seules toute la maladie ; c'est, entre autres, ce qui se produit dans le cas de mort subite d'une puerpérale, apparemment bien portante. Il faut, en effet, bien savoir qu'il s'agit, habituellement, en pareille occurrence, de Y embolie massive, d'autant plus tragique que rien n'en faisait prévoir l'apparition.

B. Phlébite utéro-pelvienne simple ou adhésive. — Cette forme, beaucoup plus

PHLÉBITE UTÉRO- PELVIENNE SIMPLE OU ADHÉSIVE.

importante, peut être, seule, retenue dans la pratique. La métro-phlébite est toujours précédée par une phase d'endométrite, durant laquelle l'utérus est gros et sensible, les lochies boueuses ou fétides, la température plus ou moins élevée. Puis, l'infection se cantonnant aux sinus, nous entrons dans la phase de phlébite utérine proprement dite. Quels en sont les principaux symptômes ?

1° La fièvre, due à des poussées de bactériêmie ou de toxémie, est essentiellement irrégulière ; au lieu de suivre une marche cyclique, elle procède par poussées, séparées par des périodes d'apyrexie de plusieurs jours : c'est la forme « intermittens puerperarum » de Libow. Des frissons, plus ou moins violents, marquent habituellement la reprise des poussées thermiques.

2° L'accélération du pouls, traduisant la gêne circulatoire, apparaît plusieurs jours avant tout autre symptôme ; elle varie de 4 à

10 pulsations, d'une fois à l'autre, et n'est pas passagère ; c'est bien là le pouls grimpant (Kletterpuls, de Mahler). Ce signe est capital, puisqu'il permit à Richter d'établir son diagnostic de phlébite pelvienne dans 63 p. 100 des cas confirmés par l'autopsie.

11 peut, cependant, faire défaut quand la thrombose se limite strictement à l'utérus, ce qui, d'après Richter, arriverait 2 à 3 fois sur 100.

3° Les signes abdominaux sont loin d'avoir la valeur qu'on a voulu parfois leur prêter :

x) L'utérus reste gros et sensible ;

(3) Le paramétrium est légèrement douloureux ; la douleur s'irradie vers l'arcade de Fallope. Tous ces signes sont d'autant plus prononcés que la thrombose s'étend davantage vers les veines pelviennes.

y) Le météorisme, relevant de l'action dépressive des toxines sur les nerfs splanchniques, est loin d'être caractéristique, quoi qu'en dise Heidemann.

4° Les accidents pulmonaires ont une tout autre importance ; souvent ils dominent la scène et peuvent même exister seuls. Ils ont été très bien décrits par Widal, Vaquez, Pinard et Wallich, Trillat, Frankel, etc. Ils sont dus à des embolies. Il s'agit très rarement de grosses embolies, ou même d'embolies moyennes, mais plutôt de petites embolies. Nous en tracerons le tableau à propos de la pyohémie (voy. p. 615).

5° La perception par le toucher combiné au palper des segments veineux thromboses viendra, parfois, contresigner le diagnostic : on sent alors, dans la région des hypogastriques, ou des spermatiques internes, un cordon dur, moniliforme, bien différent de l'empâtement diffus des inflammations cellulo-lymphangitiques.

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Température Pouls

Fig. 307. — Courbe de pouls et de température chez une femme atteinte de thrombose utéro-pelvienne atonique, aseptique.

La température demeurant à la normale, le pouls s'élève par échelons, avec l'extension de la thrombose,