C. — Phlegmatia alba dolens
La phlegmatia alba dolens, ou phlébite oblitérante des grosses veines, constitue la forme atténuée par excellence de l'infection puerpérale.
PHLEGMATIA ALBA DOLENS.
L'antisepsie a, en effet, modifié l'allure générale des infections au cours des suites de couches : ce qui différencie les fièvres puerpérales d'aujourd'hui de celles d'autrefois, c'est la moins forte virulence des germes infectants, d'où la plus grande fréquence, à l'heure actuelle, de ces formes atténuées dont la phlébite est le type (Labadie-Lagrave et Gouget).
Les anciens auteurs, Mauriceau, Puzos, Levret, connaissaient cliniquement la phlegmatia. Sa nature infectieuse fut soupçonnée par Dance et Davis, et reconnue par Hervieux, Hutinel, Siredey, Troisier. Elle a été magistralement décrite par Trousseau. La thèse de Widal (1889) est restée justement classique sur ce sujet.
La phlébite frappe de préférence les membres inférieurs, dont les veines, très éloignées du cœur et fréquemment variqueuses, se prêtent mal à une circulation active. Elle peut se développer suivant deux mécanismes :
a. Par propagation, de proche en proche, d'une phlébite utérine, le caillot formé au niveau d'un sinus utérin envahissant les veines iliaque, fémorale et saphène (Virchow, Widal).
b. Par localisation, en un point d'une veine quelconque, de germes charriés dans le sang : il s'agit alors d'une phlébite consécutive à une bactériémie transitoire. Secondairement à l'inflammation de l'endothélium veineux, un caillot se forme dans le fond de quelque nid valvulaire (Klebs et Lancereaux). On en a signalé au niveau des veines des membres inférieurs, mais aussi, quoiqu'à titre tout à fait exceptionnel, dans les veines numérales, cérébrales, ophtalmiques.
Anatomie pathologique. — Au début, l'endothélium veineux se tuméfie, devient granuleux et finalement desquame, amenant la formation d'un caillot. La membrane interne, mise à nu par la chute endothéliale, s'épaissit par formation de fibrilles conjonctives et de capillaires ; elle se soude alors au caillot que pénètrent les capillaires néo formés. Secondairement, l'inflammation se propage à la tunique moyenne qui se vascularise, et à l'externe qui prolifère. De véritables foyers microbiens existent sur le caillot et sur la paroi veineuse (Widal). Le corps même du caillot occupe tout le calibre du vaisseau ; mais une de ses extrémités s'effile en tête de serpent, devenant ainsi capable de se détacher sous forme d'embolie. Au bout de plusieurs semaines, le centre du caillot se ramollit, devient caséeux, tandis que sa périphérie subit une transformation fibreuse et se rétracte. Le caillot s'est ainsi mué en un canal permettant le rétablissement de la circulation. Si cette transformation du caillot n'a pas lieu, la veine s'atrophie et ne persiste ultérieurement qu'à l'état de cordon fibreux effilé.
Étude clinique. — Accident tardif de la puerpéralité, la phlegmatia débute du douzième au vingtième jour des suites de couches, quelquefois plus tôt, du huitième au douzième jour, dans d'autres cas plus tard, du vingtième au vingtcinquième jour (Charpentier). Elle apparaît secondairement à une forme quelconque de l'infection puerpérale, depuis la simple endométrite jusqu'à la pyohémie, succédant cependant plus habituellement à une forme bénigne.
