C. JEANN1N

douter sont celles où l'on ne remarque que peu de chose, ou même rien, du côté des voies génitales, l'utérus étant petit et vide, les lochies normales ; par contre, il faut craindre beaucoup moins les cas où l'utérus contient des débris putréfiés, où les annexes sont le siège d'empâtement douloureux prouvant la tendance de l'infection à se localiser.

3° Intensité des phénomènes généraux. — Il y a rapport direct entre l'intensité des phénomènes généraux et la gravité de l'infection. On devra considérer comme de mauvais pronostic : une température se maintenant aux environs de 40°, un pouls battant entre 110 et 120 et restant fréquent On dehors même des ascensions thermiques, l'accélération permanente de la respiration, le faciès grippé et terreux, la langue sèche, comme rôtie, la perte de sommeil, le délire. La comparaison de la courbe de la température et de celle du pouls fournit de précieux renseignements : il faut craindre les cas où le pouls se maintient au-dessus de la température, où il s'élève quand celle-ci s'abaisse : c'est, peut-être, là l'indice de quelque thrombose veineuse (voy. p. 611); par contre, un pouls peu fréquent est de bon pronostic, alors même que la température reste élevée. Parmi les symptômes indiquant presque fatalement que le cas est désespéré, citons l'incontinence des matières, la dyspnée sine materia, le refroidissement des extrémités, la carphologie, les soubresauts des tendons.

Dans le même ordre d'idées il faudra tenir grand compte de la façon dont se fait la nutrition : une malade qui conserve son appétit, ne vomit pas, n'est pas épuisée par une diarrhée rebelle, pourra lutter avec succès contre une infection très sérieuse. L 'examen des urines fournit, également, d'utiles renseignements : on se méfiera des cas où elles sont peu abondantes, chargées d'albumine, pauvres en chlorures ; par contre, au moment de la convalescence, les chlorures augmentent, tandis à, qui s'était tenu entre — 2°,20 et — 2°,40, s'élève ; des modifications identiques s'observent du côté du lait (Macé).

4° Rôle du foie. — Le foie réagit de façons très diverses au cours de l'infection puerpérale. Si l'infection est légère, la glande hépatique reste indemne, du moins cliniquement ; dans les infections sérieuses, au contraire, elle est touchée comme au cours des grandes pyrexies (la fièvre typhoïde, par exemple) : le foie devient gros, débordant plus ou moins largement les fausses côtes, douloureux à la pression. En même temps, on note du subictère ; les selles, fortement colorées par la bile, prennent une teinte vert-épinard ; la malade présente des vomissements biliaires. Les éléments biliaires peuvent également passer dans l'urine, souvent en assez petite quantité pour échapper à la réaction de Gmelin, mais non à l'épreuve de la fleur de soufre (Hay-Craft). La rate est hypertrophiée, comme dans toute infection.

L'ictère franc est exceptionnel ; Hervieux, Cornil, Frerichs, Girode ont montré qu'il peut coïncider avec une péritonite généralisée. Il doit être regardé comme de très sombre pronostic : sur 13 cas, Le Masson a relevé 10 morts.

U 'insuffisance hépatique peut venir imprimer à une infection puerpérale

LES PSYCHOSES PUERPÉRALES.

sérieuse une évolution rapidement mortelle. Bien étudiée par Le Masson, Jeannin, Sturmer, cette complication est rare ; on la rencontre surtout chez des femmes qui ont eu antérieurement le foie touché par quelque infection ou intoxication (le paludisme, par exemple) ; elle paraît plus particulièrement sous la dépendance des infections dans lesquelles intervient le colibacille. Cliniquement, c'est le tableau habituel de Victère grave : état typhique, phénomènes nerveux, hémorragies multiples (purpura, hématomes sous-cutanés, etc.), puis mort dans le coma au bout de deux à six jours. La fièvre est généralement modérée (fig. 316), la température oscillant entre 37° et 38°, se tenant parfois au-dessous de la normale (infection colibacillaire) ; toutefois, si l'infection est de nature streptococcique, il y a hyperthermie, 40°, 41° et même plus (Hanot). Le pouls, très fréquent, est en désaccord avec la température. L'ictère est habituellement très modéré, plutôt verdâtre que jaune. L'examen des urines décèle l'albuminurie, la glycosurie, la faible teneur en [urée, la présence de l'urobiline. A un certain moment, il peut y avoir acholie complète : les selles sont alors absolument décolorées. L'apparition de ce symptôme doit être considérée comme de pronostic extrêmement sombre : toutefois nous l'avons observé, à titre temporaire, chez des malades qui guérirent ultérieurement.

A l'autopsie, le foie présente les lésions habituelles de V atrophie jaune aiguë: il est très petit, dissimulé sous les fausses côtes, pesant 800 à 900 grammes,

. , • ti ■ -111 cillaire. a débute lors du tra-

de couleur chamois. 11 est impossible de recon- vaii. Tandis que le pouls a tounaître, à la coupe, l'architecture normale de la j°urs été tri}s, fréquent, la tem-

, , , „ . , ,, pérature ne s'est élevée qu'à 38°

glande : les cellules sont eparses, isolées par au début> puis est tombée, dans groupes ; leur contour a perdu toute netteté, leur 'es dernières heures, au-dessous

. -, , , . t , de la normale.

protoplasma est vacuolaire, granuleux, leur noyau t, température •. P, pouls, mal coloré. De nombreuses cellules rondes encombrent le tissu interstitiel. Dans la plupart des cas, le rein est également le siège d'importantes lésions.

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Jours après l accouchement

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Fig. 316. — Courbe de pouls et de température, chez une femme morte d'infection puerpérale, avec le syndrome de l'insuffisance hépatique.

L'infection, de nature coliba-

5° Rôle du système nerveux : les psychoses puerpérales. — En dehors du délire à forme ataxique ou adynamique que l'on observe dans les formes graves de l'infection puerpérale, on peut rencontrer de véritables cas de vésanie. Les anciens connaissaient bien la manie puerpérale dont étaient prises certaines accouchées ; Marcé, qui fit autorité sur ce point, en décrivait deux formes : la forme maniaque et la forme mélancolique ; mais on ne comprit pas, alors, le rapport qui existe entre ces affections et l'infection puerpérale. Campbell Clark, le premier, émit l'idée de la nature infectieuse de ces vésanies; il fut suivi dans cette voie par Hensen, Korsakow, Ivanofî, Toulouse, Robert