C. JEANNJN

Le curage digital est une intervention facile, sûre et excellente. Budin l'employait d'une façon systématique, en l'associant à l'écouvillonnage pour nettoyer la cavité utérine. Il est particulièrement indiqué dans tous les cas où l'endomètre contient des débris, cotylédons placentaires ou caillots organisés et adhérents (fig. 319). On peut lui reprocher de n'être pas toujours facile à bien faire, quand la main est gantée, surtout lorsqu'il s'agit de détacher de petits débris ovulaires très adhérents.

b. Écouvillonnage. — L'écouvillon (Doléris) a la forme d'une petite brosse allongée comparable à celles qui servent à nettoyer les bouteilles. On le fabrique en crin; Budin le préférait en côtes de plumes, plus résistantes. Stérilisé, puis séché, on l'emploie de la manière suivante : on incurve légèrement la brosse, pour lui permettre de mieux s'adapter à la cavité utérine, tandis que l'on replie l'extrémité de la tige à angle droit pour la rendre d'un maniement plus aisé (fig. 318). La femme étant en position obstétricale, le col est amené à la vulve à l'aide d'une pince de Museux : on y introduit l'écouvillon auquel on imprima ensuite des mouvements de rotation et de va-et-vient, de façon à bien

Fig. 318. — Kcouvillon utérin.

Cette brosse, faite en crins, débarrasse facilement l'utérus des débris membraneux tapissant l'endomètre.

brosser toutes les parties de l'utérus ; on recommence ce nettoyage avec trois ou quatre écouvillons. Certains accoucheurs trempent le dernier dans la teinture d'iode ou la glycérine créosotée au tiers.

Cet instrument, merveilleux pour débarrasser la cavité utérine des lambeaux membraneux qui la tapissent, est tout à fait défectueux lorsqu'il s'agit d'entraîner à l'extérieur des débris placentaires. Il présente, en outre, l'inconvénient de traumatiser, s'il est trop dur, assez sérieusement l'endomètre ; trop mou, par contre, il serait sans usage.

c. Curettage utérin. — Récamier, l'inventeur du curettage utérin, proposa cette opération dans le cas d'infection puerpérale. Pratiqué tout d'abord par Martin, Scanzoni, Fehling, Veit, Léopold, Munde, le curettage fut vulgarisé en France par Doléris et Charpentier. L'étude en a été faite par Chartier (1889), Denis (1894), Bruneau (1894), Marmasse (1895), et dans le traité de Pinard et Wallich. Il est maintenant d'un emploi courant.

Le curettage eut comme première indication la rétention placentaire ; il donne, à ce point de vue, des résultats très variables : comme nous le dirons ultérieurement, la curette est un instrument aveugle avec lequel on ne réussit pas toujours à débarrasser l'utérus des corps étrangers qu'il contient. Actuellement, on demande au curettage d' 'enlever la muqueuse utérine malade ; aussi est-il spécialement indiqué toutes les fois que la caduque est hypertrophiée, tomenteuse, comme à la suite de la macération foetale, ou quand il y a eu hypertrophie glandulaire (hydrorrhée déciduale), ou encore chez les femmes ayant

GURETTAGE UTÉRIN,

présenté des signes d'endométiïte et d'endocervicite. C'est une opération d'autant plus facile et d'autant plus efficace qu'elle est pratiquée dans un utérus plus petit et à parois plus épaisses ; aussi donnera-t-il ses meilleurs résultais dans l'infection puerpérale post abortum/

La technique en est simple. On a proposé des curettes spéciales, e1 Wallich en a fait construire deux modèles de grandes dimensions mesurant toutes deux 40 centimètres de long, et respectivement 13 et 18 millimètres de diamètre. Ces instruments nous semblent pouvoir être avantageusement remplacés par la curette fenêtrée à dents de scie de Collin, et la curette triangulaire de Bouilly qui se prête bien, grâce à sa forme, au nettoyage des cornes utérines.

La malade est mise en position obstétricale ; elle peut ne pas être anesthésiée (ce qui, dans certaines conditions, est fort précieux). La vulve étant rasée et soigneusement aseptisée ainsi que le vagin, la vessie vidée par cathétérisme, on commence par pratiquer le toucher intra-utérin pour s'assurer de la vacuité de l'endomètre, et en retirer, s'il y a lieu, caillots et débris ovulaires. Presque toujours le doigt a pu pénétrer facilement ; cependant on peut être obligé, dans quelques cas d'infection post abortum, de procéder à la dilatation préalable aux bougies de Hégar.

Ceci étant fait, on déprime le périnée à l'aide d'une valve courte et large, et l'on abaisse le col àla vulve, en en saisissant la lèvre antérieure à l'aide d'une pince de Museux. La curette est alors introduite ; elle va gratter successivement chacune des deux faces et les bords, en procédant par bandes longitudinales accolées les unes aux autres et tracées depuis le fond jusqu'à l'orifice cervical ; il est bon de repasser plusieurs fois aux mêmes endroits ; on gratte enfin le fond et les cornes, puis, à l'aide d'une injection intra-utérine, on fait sortir les débris de muqueuse ainsi détachés. Finalement , l'utérus est pansé, comme il sera dit plus loin.

Cette opération doit être conduite avec la plus grande douceur : il faut bien se garder d'appuyer sur la curette avec quelque force, et d'essayer d'obtenir le cri utérin, qui ne saurait se produire avec les tissus ramollis de l'état puerpéral.

Le curettage, au cours des suites de couches, peut être une opération incomplète ou dangereuse.

Le curettage peut être une intervention, incomplète quand on le pratique dans un utérus contenant des débris annexiels plus ou moins volumineux. La curette, instrument aveugle, ne parvient pas à détacher des débris de membranes, étant incapable de mordre sur leur surface glissante ; de même en estil en cas de rétention de cotylédons placentaires ou même de placenta entier ; l'instrument glisse sur l'obstacle, le contourne à droite et à gauche, la main qui opère n'en soupçonnant parfois même pas l'existence. La curette ne ramenant rien, on croit l'utérus vide ; mais, dans les jours suivants, les phénomènes infectieux, loin de s'amender, s'accentuent, et finalement la malade succombe. A l'autopsie, on constate la présence in utero de volumineux fragments de placenta, parfois de la totalité de l'arrière-faix. De tels faits ne se comptent plus. On évitera pareille faute en se conformant aux deux règles suivantes : 1° débarrasser