C. JEANNIN

Vendomètre, avant d'y introduire la curette, de tous les débris que le doigt peut enlever ; 2° ne jamais considérer V opération comme terminée avant de s'' être assuré, par le toucher intra-utérin, de la complète vacuité de Vutèrus.

Lecurettage peutêtre une opération dangereuse : on l'a accusé de provoquer des hémorragies ; si cet accident se produit, il est facile d'y remédier par le tamponnement. Beaucoup plus sérieux est le danger de perforation utérine. L'apparition de ce redoutable accident est facilitée par la mollesse toute particulière de l'utérus durant la période puerpérale, par la paralysie et la friabilité de sa musculeuse ; il est d'autant plus à craindre que l'accouchement a eu lieu plus près du terme de la grossesse. La perforation se fait, soit au niveau du fond de l'utérus, soit au sommet de l'angle de flexion du corps sur le col, quand on n'a pas eu soin de réduire l'antéflexion utérine. L'opérateur peut ne pas s'en rendre compte, la malade, anesthésiée, n'accusant pas cette douleur aiguë, syncopale, qui a été signalée au cours de curettages chez des femmes non endormies.

L'hémorragie est peu abondante, et n'a guère tendance à se faire à l'extérieur. On a cependant, du moins dans certains cas, la sensation d'une résistance brusquement vaincue ; puis la curette s'enfonce profondément, disparaît dans l'abdomen : Cittadini l'a sentie buter contre le promontoire ! En la retirant, on peut amener à la vulve une anse intestinale (Van Riper, Veit, Martin, Gusserow, etc.) ou l'épiploon (Bar). Les suites en sont variables ; la guérison peut survenir spontanément, mais bien souvent la perforation est cause dune péritonite qui n'est qu'exceptionnellement localisée. Toutefois, dans certains cas, la réaction péritonéale n'est que légère et n'aboutit pas à la suppuration. Enfin signalons, à titre de rareté, la persistance d'une fistule métropéritonéale (Tait, Baudel, Jacobs, etc.). Que convient-il de faire quand, au cours d'un curettage, on s'aperçoit que l'on a perforé l'utérus? Cette question a été très discutée, et a suscité les travaux de nombreux auteurs parmi lesquels nous citerons Rebreyend (1901), Miquel (1902), et Morlet (1905). Actuellement, on peut l'envisager très simplement : étant donné qu'il s'agit d'un utérus septique, la seule conduite rationnelle consiste à tamponner immédiatement l'utérus, puis à faire, dans le plus bref délai possible, séance tenante si on le peut, Vhystérectomie : hystérectomie vaginale, si l'on a affaire à un utérus post abortum; hystérectomie abdominale totale, s'il s'agit d'une infection post partum très précoce, alors que l'utérus est encore très volumineux, très friable, très vascularisé. Le péritoine sera, en ce cas, largement drainé. Si les conditions matérielles ne permettent pas ce traitement chirurgical et que la malade ne puisse pas être évacuée sur un hôpital ou une maison de santé où on pourra opérer dans les quelques heures suivantes, bornons-nous à appliquer un tamponnement intra-utérin, glaçons largement l'abdomen et attendons : tout pourra s'arranger ; sinon, au moindre signe de péritonite, l'indication de l'hystérectomie réapparaît.

B. Étude générale du nettoyage utérin : indications ; procédé de choix; résultats. — Parmi les procédés que nous venons d'étudier, auquel faudrat-il avoir recours ?