HYSTÉRECTOMIE ET INFECTION PUERPÉRALE

générale, nous devons nous demander si la péritonite puerpérale constitue une indication d'hystérectomie : oui, disent Vincberg, Price, Smith et Braun, ne serait-ce que pour assurer une très large voie de drainage ; non, répondent la plupart des cliniciens, car cette opération constitue un traumatisme très redoutable pour une femme déjà en état de shock. Il semble bien, en effet, qu'à moins de tomber sur un utérus perforé ou portant un abcès, mieux vaut réduire l'intervention à la simple laparotomie (voy. plus loin).

Dans le même ordre d'idées, on a proposé, avec beaucoup de logique, Vhystérectomie, mais alors uniquement par voie vaginale, dans les vastes suppurations annexielles (J.-L. Faure), dans la cellulite pelvienne (Holmes), quand, en dépit du traitement médical, les symptômes infectieux ne s'amendant pas, l'état de la malade devient inquiétant.

2° La maladie est, principalement, une infection généralisée, les lésions locales passant au second plan, en comparaison des phénomènes généraux. C'est sur ce point, il faut bien le dire, que porte toute la discussion. Or, il nous semble qu'il y a, à cet égard, très grand intérêt à étudier complètement à part l'infection à forme pyobémique, et l'infection à forme septicémique.

a. L'infection revêt le type pyohêmique. — Cette infection, qui est très grave, mais non fatale dans tous les cas (voy. p. 641), qui évolue lentement, durant des semaines, procédant par poussées successives, séparées par des périodes de rémission, se présente dans des conditions assez propices à l'action chirurgicale. Cette action y est d'autant plus logique que, très indiscutablement, c'est des foyers de phlébite utérine que partent les germes qui, par moments, essaiment dans l'organisme; en enlevant ces foyers, on doit juguler l'infection.

Tout ce qu'en pareil cas on peut objecter à l'hystérectomie, c'est qu'elle est peut-être une intervention insuffisante, les thromboses ne restant pas limitées à l'utérus, mais s'étendant vers les veines pelviennes ; s'il en est ainsi, et on le constate au cours de l'intervention, on peut alors recourir à une autre opération que nous étudierons ci-après (voy. p. 677).

h. L'infection revêt le type septicémique. — Éliminons d'emblée la septicémie primitive suraiguë, tuant la femme en quelques jours et qui échappe à toute thérapeutique, pour nous occuper uniquement delà septicémie secondaire provenant de la généralisation d'une infection primitivement locale. C'est là que le problème est difficile à trancher.

Les partisans de l'hystérectomie disent que, du moment où la thérapeutique obstétricale est impuissante, on doit faire courir à la malade les chances d'une opération chirurgicale, si minimes soient-elles (Tuffier). D'autre part, alors même que l'infection est généralisée, l'utérus n'en reste pas moins un organe où s'élaborent sans cesse de nouvelles toxines : il y a donc tout intérêt à faire cesser son action nocive. Enfin, l'histologie montre qu'un utérus en apparence sain peut être bourré de microbes, et parfois farci de petits abcès miliaires.

Les adversaires de l'hystérectomie objectent que, si réellement l'infection est généralisée, cette opération est trop tardive. D'autre part, l'entreprendre d'une façon précoce serait risquer de faire une intervention le plus souvent

inutile, puisqu'on voit guérir nombre de malades dont l'état général paraissait extrêmement grave. Or, l'hystérectomie ne peut pas être pratiquée à la légère : même bien faite, elle entraîne quelques risques opératoires et possède sa mortalité propre ; de plus, elle réduit à la stérilité une femme qui aurait peut-être guéri sans cela. // faut donc nous efforcer de découvrir des signes qui nous permettent d'affirmer que la malade est perdue si on ne V opère pas.

On a demandé cette indication à la clinique; mais ni le pouls, ni la température, ni les frissons ne sont des indices certains. L'examen bactériologique du sang fournirait, d'après Pétruschky, Klein, etc., des renseignements importants : si l'on trouve des microbes dans le sang, il faudrait opérer d'après Prochownick, s'abstenir d'après la plupart des cliniciens ; du reste, la bactériémie n'est pas une preuve certaine de pronostic fatal (Lemierre). L'étude cytologïque du sang ne donne pas plus de résultat ; encore moins pourrait-on se guider sur l'étude bactériologique des lochies.

En résumé, il faut bien reconnaître, qu'à l'heure actuelle du moins, nous ne possédons pas d'indication formelle de l'hystérectomie au cours de la septicémie puerpérale ; tout ce que l'on peut dire, c'est que cette indication naît de V échec, dûment constaté, de toute autre thérapeutique. Quand, en dépit de tous les moyens employés, on voit l'infection continuer quand même, il est licite de songer à enlever l'utérus ; car, ainsi que le remarque J.-L. Faure, qui, dans son excellent Traité de gynécologie, se fait le partisan convaincu de cette intervention, on ne voit pas en quoi l'extirpation de l'utérus, en supprimant le foyer principal de reproduction et d'ensemencement des germes infectieux, ne favoriserait pas la guérison ». Et c'est encore à ce clinicien que nous emprunterons cette remarque si judicieuse, qui nous servira de conclusion : « Que conclure de tout ceci, sinon que la question est très difficile, que rien ne peut nous renseigner exactement sur les indications opératoires, et que nous devons, dans ces circonstances critiques, n'agir que lorsque, en toute conscience, nous croyons que dans l'action seule réside quelque espoir de salut ».

Voies opératoires. — Il est tout d'abord bien entendu qu'il faut, l'indication étant posée, faire une hystérectomie totale ; mais quelle voie suivre, la voie haute ou la voie basse ? Si nous consultons les chiffres, nous trouvons :

Reconnaissons qu'il est impossible de tirer de conclusion ferme de chiffres aussi minimes.

a. ^hystérectomie abdominale présente :

a) Comme avantages : la possibilité de bien voir l'état des lésions, de reconnaître l'existence de thromboses pelviennes capables d'indiquer une autre opération (voy. plus loin).

(3) Comme inconvénients : l'intensité du traumatisme ; la contamination du péritoine sain jusque-là.

Tuffler . . .

Fehling. . .

Mouchotte

Hystérecto mie a bdorn ina le .

19 cas 5 morts

Hystérectomie vaginale.

10 cas 6 morts.