LAPAROTOMIE ET PÉRITONITE PUERPÉRALE

nul ; on est donc sûr, tout au moins, de n'avoir pas aggravé le pronostic. b. De la laparotomie comme traitement des péritonites puerpérales

— Nous l'avons déjà dit (voy. p. 607), il n'y a pas de traitement médical de la péritonite puerpérale généralisée : toute péritonite diagnostiquée commande la laparotomie dans le plus bref délai possible. C'est un fait actuellement trop bien établi, pour qu'il soit utile d'accumuler les références à son appui. Nous nous bornerons à citer Bouilly, parce qu'il fut un des premiers auteurs à défendre cette doctrine (1889). Depuis cette date, chirurgiens et accoucheurs se sont montrés de plus en plus exclusivement interventionnistes, et les rapports présentés sur cette question devant les Congrès de chirurgie, tant à Bruxelles en 1905 qu'à Paris en 1911, ne traitent plus que de la technique à suivre.

Technique opératoire. — Du moment de l'opération, nous ne dirons rien, si ce n'est qu'il doit être le plus rapproché possible du début des accidents. Il faut, à cet égard, savoir se déterminer d'après les présomptions cliniques ; attendre l'apparition de tous les symptômes habituels : vomissements, hoquet, etc., c'est bien souvent laisser passer l'heure opportune. En opérant très tôt, on risque sans doute de pratiquer une intervention inutile ; c'est, en l'espèce, une faute bien légère, surtout en comparaison de l'erreur inverse. Opérons donc dès que nous croyons à l'existence d'une péritonite.

1° Soins pré-opératoires. — Pendant le temps nécessaire au praticien pour requérir l'assistance chirurgicale nécessaire, on aura recours aux soins suivants :

a. Glaçage de tout V abdomen, à l'aide de plusieurs larges sacs de glace, du pubis à l'appendice xyphoïde ;

b. Injections de morphine, par demi-centimètre cube, pour calmer la douleur, et immobiliser les anses intestinales ;

c. Injections de sérum artificiel, par doses de 1.000 à 1.200 grammes dans la journée; on peut joindre à ce sérum des injections d'huile camphrée ou de strychnine, si le pouls a tendance à faiblir ;

d. Laçage de Vestomac, en cas de distension manifeste de cet organe, ou de vomissements profus de liquide verdâtre ou marc de café.

2° Intervention. — a. Anesthésie. — Pas de chloroforme, pas de rachianesthésie qui déprime le coeur, mais Yèther, à doses très légères, à l'aide par exemple de l'appareil d'Ombrédanne, ou même, dans les cas particulièrement sévères, V anesthésie locale de la paroi abdominale à la cocaïne.

b. Préparation et position de la malade. — On veillera avec plus de soin que jamais à ce que la malade ne puisse se refroidir pendant ou après l'opération. La femme sera laissée en position horizontale, afin de ne pas faire refouler le pus du bas-ventre vers le péritoine sus-ombilical, peut-être encore indemne. La paroiest désinfectée, très rapidement, par simple badigeonnage àlateintured' iode.

c. Incisions. — On commence toujours par inciser l'abdomen sur la ligne médiane, et sur une longueur de quatre travers de doigt en partant du pubis. Il est bien entendu que l'on ne pratique, tout d'abord, qu'une simple boutonnière ; l'intervention se bornerait à cela si le diagnostic se montrait, alors, erroné; la péritonite existe-t-elle, on agrandit l'ouverture.

Cette incision médiane peut suffire ; cependant, if est prudent d'y joindre des contre- ouvertures : soit, au niveau des flancs, sur la ligne axillaire, et des deux côtés, ainsi que le conseillent Bumm et Kownatski ; soit, mieux encore, au niveau du Douglas. Pour pratiquer cette colpotomie postérieure, un aide introduit, par le vagin, un clamp courbe dans le cul-de-sac postérieur et présente ainsi à l'opérateur la face supérieure, péritonéaie, de ce cul-de-sac qu'il va être facile d'inciser, avec la pointe des ciseaux, entre les deux mors légèrement écartés de ce clamp. Nous croyons qu'il y a toujours avantage à faire cette incision du Douglas, car c'est là la meilleure voie de drainage ; quant aux incisions latéro-postérieures, nous ne les ajouterons aux autres qu'en cas d'épanchement réparti, par des adhérences, en plusieurs loges.

d. Traitement du péritoine. — Dès que l'abdomen est ouvert, le pus s'en écoule; il faut se borner à favoriser cet écoulement à l'aide de légères pressions exercées sur les côtés de l'abdomen, et à étancher, au moyen de larges et nombreuses compresses de gaze, les liquides péritonéaux. Il serait, d'ailleurs, illusoire de tenter de tout enlever.

Il faut proscrire, d'une façon absolue : 1° Yèviscération, qui, sous prétexte de nettoyer les anses grêles, altère la séreuse et augmente le shock ; 2° les grands lavages qui risquent, en disséminant dans tout l'abdomen les liquides septiques, de contaminer les parties demeurées saines jusque-là ; on tend, en effet, à admettre que la péritonite véritablement généralisée, c'est-à-dire occupant toute l'étendue anatomique de la séreuse abdominale, n'existe guère.

e. Drainage. — On place un gros drain, en T, dans l'incision du Douglas ; on enmetdeuxautres,égalementvolumineux,dansl'angle inférieur de l'incision abdominale, l'un d'eux plongeant en arrière et l'autre en avant de l'utérus. Il est bien entendu que, si l'on a pratiqué des incisions latéro-postérieures, on les draine également. On doit, dans tout ceci, faire usage uniquement de drains en caoutchouc.

f. Fermeture de V abdomen et pansement. — L'abdomen est fermé en un plan, à l'aide de fils de bronze; on a soin, de manière à bien contenir l'intestin et à garantir la pression intra-abdominale si favorable à l'écoulement du pus, de permettre juste le passage des drains. De nombreuses compresses de gaze constituent la partie importante du pansement.

Telle est cette opération qui, pour être satisfaisante, doit être très rapide, et partant très simple ; en quelques minutes, elle peut être exécutée. Toute manoeuvre tendant à la compliquer doit être rejetée. Toutefois, il est des cas, où l'on est obligé de faire davantage.

g. Opérations complémentaires. — 1° S'il existe une perforation utérine, et que la femme ne soit pas en trop mauvais état, la laparotomie sera complétée par Vhystérectomie.

2° La distension gastrique, rebelle à tout lavage, et cause de vomissements incessants, a été parfois combattue avec succès par la gastrostomie ( Jaboulay).

3° De même, il sera logique de recourir à V entérostomie, en cas de péritonite avec iléus dynamique, météorisme intense, arrêt absolu des matières et des gaz, après échec des lavages stomacaux et rectaux. L'établissement d'un anus