C. JEANNIN

2° Procédé de Bumm. — Après laparotomie médiane, on explore digitalement les veines pelviennes, pour reconnaître, à leur sensation dure et bosselée, les foyers de thrombose : on incise alors le péritoine, au-dessus de la limite supérieure de ces thromboses, et, passant ainsi par voie transpéritonéale, on va ligaturer les veines, et, si la chose paraît aisée, exciser les segments thrombosés. On termine en réparant, au catgut, les brèches péritonéales. La suture peut, s'il est nécessaire, porter sur les quatre pédicules hypogastriques et utéro-ovariens, la circulation se rétablissant, très aisément, par voie collatérale; en réalité, il sera ordinairement suffisant de lier les hypogastriques. Cette technique, beaucoup plus simple que celle de Trendelenburg, doit lui être préférée.

Résultats opératoires. — Vanverts et Paucot ont réuni, en 1912, 82 cas d'ablation ou de ligature des veines thrombosées, ayant donné 49 morts et 33 guérisons. Ces résultats, ainsi présentés, paraîtront peu favorables ; mais il faut tenir compte que, bien souvent, l'intervention a été faite dans des circonstances la contre-indiquant, soit que l'intervention ait été trop tardive (Bar), ou que l'on se soit attaqué à des infections nettement septicémiques.

Cliniquement, l'opération a été souvent suivie de la suppression des grands frissons, alors même que la température persistait durant quelques jours.

Légitimité de cette intervention. — La légitimité de cette méthode thérapeutique est basée :

1° Sur la fréquence des thromboses pelviennes au cours de la pyokémie puerpérale. Faix, sur 19 cas de pyohémie bien établie cliniquement, trouve :

Absence de ces thromboses dans 2 cas.

Existence de ces thromboses, sans autre lésion, dans 6 —

Existence de ces thromboses, combinées à d'autres lésions, dans 11 —

Péritonite 2 —

Métastases diverses (endocardite, abcès viscéraux, etc.). 9 —

C'est dire que les thromboses existent presque toujours (17 fois sur 19); malheureusement, dans un tiers des cas seulement, elles constituent l'unique lésion ; dans les deux autres tiers, l'intervention risque ainsi de devenir insuffisante.

2° Sur la localisation de la thrombose, la rendant chirurgicalement accessible. Sur les 19 cas cités par Faix, la phlébite était :

a) Limitée aux veines pelviennes dans 12 cas ; soit : Aux veines latéro -utérines, dans 4 cas ; Aux veines utéro-ovariennes, dans 9 cas ; Aux veines iliaque , dans 3 cas.

g) Etendue aux autres veines (cave, rénales), dans 7 cas.

Donc, dans les deux tiers des cas, l'opération peut, théoriquement du moins, enlever le foyer d'infection.

Indications opératoires. — Cette méthode s'adresse uniquement à la forme pyohémique de l'infection puerpérale (voy. p. 612). Tout se borne donc, en fait

SÉROTHÉRAPIE DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

d'indication, à établir le diagnostic de cette forme. Rappelons qu'elle est caractérisée surtout par :

1° Le type rémittent de la fièvre, procédant par brusques élévations suivies de rémissions qui durent parfois plusieurs jours ;

2° Les grands frissons répétés à intervalles plus ou moins brefs ;

3° L'accélération du pouls qui monte, en échelle, au-dessus de la courbe thermique, et reste élevée même durant les périodes afébriles ;

4° La production de petites embolies.

Localement, on pourrait trouver un empâtement douloureux au niveau des ligaments larges. Ce signe est bien inconstant.

En résumé, nous avons, dans la ligature et l'ablation des veines thrombosées, une méthode qui est rationnelle, car elle traite la lésion principale, le foyer phlébitique originel; elle barre le chemin aux embolies; enfin, elle enraie la transmission des produits infectieux, par voie veineuse, dans tout l'organisme. A ce triple titre, elle mérite de prendre place au rang des interventions destinées à combattre les infections puerpérales.

B. — Procédés de thérapeutique générale.

Peut-on encore lutter contre les germes infectieux, alors qu'ils ont envahi l'organisme ? Cela est au moins difficile ; toutefois, il faut absolument le tenter, et ceci pour deux raisons : 1° il est possible que, dans certains cas du moins, on pourra réaliser partiellement cette sorte d'antisepsie générale; 2° il est certain qu'à condition de bien les choisir, les agents thérapeutiques dont nous allons faire usage pourront renforcer très utilement les défenses de V organisme. C'est à ce dernier point de vue que l'on se place actuellement. Voyons quelles sont les principales méthodes dont on pourra faire usage, soit isolément, soit en les associant.

1° Sérothérapie des infections puerpérales. — Parmi les différents sérums antimicrobiens qui ont été préconisés contre la septicémie, le sérum de Charrin et Roger n'a été que très rarement employé (Roger, Bar et Tissier, Josué) ; par contre, le sérum antistreptococcique de Marmorek a été expérimenté sur une très vaste échelle, principalement par Gaulard, Pinard et Wallich, Charpentier, Bar et Tissier, Williams, Fry et Pryor, Blumberg, etc. Il a été employé dans un but prophylactique : sur 383 femmes injectées préventivement par Wallich, 56 eurent des accidents infectieux ; c'est là un résultat très peu favorable. Le sérum de Marmorek a surtout été utilisé dans un but curatif. Le manuel opératoire est fort simple : la peau de la paroi abdominale ou de là région externe de la cuisse étant aseptisée, on pousse dans le tissu cellulaire sous-cutané une injection de 10 à 20 centimètres cubes de sérum, à l'aide de la seringue de Roux. Cette injection sera répétée deux fois par vingtquatre heures, pendant plusieurs jours s'il le faut. Dans quelques cas l'on a injecté des doses massives : 100 à 150 centimètres cubes en une seule journée, et Pinard, qui est demeuré très partisan de cette méthode, recourt volontiers aux doses quotidiennes de 60 à 80 centimètres cubes.