ICTÈRE DIT IDIOPATHIQUE

digestif, frappant d'abord le foie, d'où apparition de l'ictère, parfois les méninges (méningite colibacillaire). Enfin, des convulsions éclatent, et l'enfant succombe dans le coma. Si la mort n'est pas immédiate, elle peut arriver ultérieurement, par suite des progrès de l'athrepsie consécutive à l'infection intestinale. Les infections colibacillaires déterminent, d'ailleurs, des altérations persistantes de l'organisme, principalement du côté des ganglions nerveux intestinaux et cardiaques (Iovane).

Le traitement doit être avant tout prophylactique : il faut laver le tube digestif de tout nouveau-né ayant dégluti du liquide amniotique fétide ou du pus ; il faut surtout réglementer sévèrement l'alimentation. Sauf exception (Bar), l'enfant doit être, exclusivement, nourri de lait de femme. Le traitement proprement dit consiste tout d'abord dans la diète hydrique : on ne fait boire au petit malade qu'une ou deux cuillerées d'eau d'Evian d'heure en heure. Matin et soir, l'intestin sera lavé avec 1 ou 2 litres de sérum physiologique, ou encore d'eau bouillie coupée de 1/5 d'eau oxygénée; Audebert préconise également les lavements à la levure de bière, méthode qui a donné des succès à Bar. On peut aussi laver l'estomac à l'eau de Vichy. Enfin, l'état général sera contenu au moyen d'injections de sérum artificiel et de bains chauds. Une fois les accidents disparus, on évitera soigneusement de réalimenter trop vite le nourrisson : il convient d'augmenter les doses de lait avec la plus grande prudence.

3° Foie. — Le foie joue, chez le nouveau-né, un rôle prépondérant ; aussi, est-il fréquemment touché au cours des infections ; d'où apparition de l'ictère. Outre l'ictère infectieux, il existe, dans les premiers jours de la vie, d'autres ictères que l'on peut faire rentrer dans les deux groupes suivants pour en fournir une description d'ensemble : l'ictère dit idiopathique et les ictères symptomatiques (Lesage et Demelin).

a. Ictère dit « idiopathique ». — Signalé par Morgagni et Levret, étudié par Hervieux, Baumer, Bouchut, Parrot et Robin, Runge, Porak, cet ictère est encore appelé ictère simple, essentiel ou hématique du nouveau-né. C'est un état physiologique transitoire qui s'observe chez 80 enfants sur 100 (Porak). Il débute, vers la fin du premier jour, par la face, et se généralise au tronc et aux membres. La couleur est nettement j aune, mais de teinte habituellement peu accentuée. Souvent cette jaunisse est masquée par la congestion des téguments: il suffit, pour la faire apparaître, d'exercer une légère pression digitale en un point quelconque du corps. Uétat général n'est en rien influencé par cet ictère ; les selles sont normales et les urines ne contiennent ni pigments ni acides biliaires. Au bout de cinq à six jours, la jaunisse disparaît sans laisser de trace.

L'étiologie de cet ictère est très obscure. On a accusé le chloroforme donné au cours du travail, la ligature tardive du cordon (Porak). Au point de vue pathogénique, plusieurs théories sont encore en présence :

1° L'ictère serait de nature sanguine (Breschet, Gardien, Billard, West, Zweifel, Runge, Bauzon, Dreyfus-Brissac, etc.). Il tiendrait alors à la production du pigment rouge brun, résultant lui-même de la mise en liberté d'une trop grande quantité d'hémoglobine lors de la destruction globulaire des pre-

MAYGRIER ET JEANNIN.

miers jours; le foie ne peut suffire à transformer toute cette substance en biliverdine.

2° L'ictère serait de nature biliaire (Frerichs, Schultze, Cohneim, Weber, Birch-Hirschfeld, Gilbert et Lereboullet). Ce n'est très vraisemblablement pas un ictère par rétention, mais par résorption. Cette résorption est consécutive à la suppression de la circulation ombilicale : l'abaissement de la tension sanguine augmente, relativement, la tension des canaux biliaires ; il en résulte le passage des éléments biliaires dans le sang.

b. Les ictères symptomatiques. — Etiologie. — On peut reconnaître trois grands groupes d'ictères symptomatiques :

A. Les ictères par obstacle au cours de la bile: il s'agit, dans la plupart des cas, d'une malformation congénitale des voies biliaires : soit leur absence complète (Romberg, Henoch, Freund) ; soit l'oblitération du canal cystique (Kostlin), du canal cholédoque (Donop, Hennig), ou de tous deux à la fois (Virchow, Binz). A titre tout à fait exceptionnel, l'obstacle est sous la dépendance de la lithiase biliaire : Portai, Valleix, Bouisson, Lieutaud en ont rapporté des exemples. Enfin, il n'est pas impossible que l'ictère dépende d'un spasme du cholédoque : Bar a vu les selles décolorées pendant deux jours chez un nouveau-né d'un mois , à la suite d'une faradisation.

B. h' ictère syphilitique : il est la conséquence des diverses lésions de la syphilis hépatique (Bauzon). Bar remarque qu'il s'agit souvent alors de nouveaunés présentant une infection secondaire : il en a, avec Rénon, observé un cas où cette infection surajoutée était due au Proteus vulgaris.

C. Les ictères infectieux : l'ictère peut venir compliquer toutes les infections chez le nouveau-né. Il est surtout fréquent à la suite des infections digestives et ombilicales : dans le premier cas, l'infection gagne le foie par les voies biliaires ; le colibacille est alors le principal germe à incriminer. Dans le second cas, l'infection pénètre par la veine ombilicale : il s'agit, habituellement, du streptocoque.

Anatomie pathologique. — A. Ictère par oblitération congénitale des voies biliaires. — Il peut n'exister aucune trace des voies biliaires, ou bien on trouve à leur place un cordon fibreux. Les canaux intra-hépatiques sont dilatés ou transformés également en cordon plein ; le foie présente tous les caractères d'une cirrhose périlobulaire avec atrophie des cellules. Il existe des hémorragies viscérales.

B. Ictère syphilitique. — Il s'agit habituellement d'une hépatite interstitielle diffuse ; le foie est gros, de couleur jaune rappelant la pierre à fusil : c'est le foie silex de Gubler. Histologiquement, les cellules nobles ont perdu leurs caractères spécifiques (Hutinel et Clado), tout le parenchyme est infiltré de cellules embryonnaires ; le tissu fibrillaire, tendant à prédominer, finit par étouffer les capillaires. Beaucoup plus rarement, chez le nouveau-né, on trouve une hépatite gommeuse ou scléro-gommeuse.

C. Ictères infectieux. — Les pigments biliaires imbibent tous les tissus et parenchymes : c'est ainsi qu'on les retrouve dans le liquide péricardique. Le foie se présente sous des aspects très variables : tantôt rouge, mou, saignant

MALADIE BRONZÉE IIÉMATURIQUE.

à la coupe ; tantôt pâle, anémié, exsangue ; entre ces deux types, il en est d'autres intermédiaires, où, près de zones anémiées, existent des territoires de congestion et de piqueté hémorragique. Le microscope démontre la dislocation des trabécules, la désorganisation de l'ordonnance des lobules ; les cellules sont chargées de pigments biliaires et de granulations protéiques, mais elles ne sont ni dégénérées ni détruites. A la coupe du rein, on est frappé du contraste qui existe entre les deux zones corticale et médullaire : la première teintée en jaune par les éléments biliaires, la seconde rouge, brune, gorgée de sang, présentant fréquemment des foyers congestifs et hémorragiques. La rate est légèrement diffluente.

Étude clinique. — A. Ictère par oblitération des voies biliaires. — Il apparaît très peu de temps après la naissance et devient rapidement intense ; les selles sont complètement décolorées, blanchâtres, fétides ; la température reste normale, mais des vomissements incessants et des hémorragies multiples amènent sans tarder le dépérissement, puis la mort.

B. Ictères infectieux. — Ordinairement, l'ictère infectieux d'origine intestinale apparaît chez un nouveau-né qui présente déjà, depuis plusieurs jours, des troubles gastrointestinaux sérieux. Les téguments prennent une coloration jaune plus ou moins nette, tirant parfois sur le vert. Il s'agit d'un ictère biliaire : les matières ne sont pas décolorées, et les urines contiennent des pigments biliaires ; ceux-ci existent également dans le sang. Les selles sont vert pâle, de réaction alcaline ou neutre ; l'acidité reparaîtra lors de F la décharge biliaire qui, dans les cas heureux, indique la fin de la maladie (Lesage et Deme-

lin) ; la température, généralement peu élevée, oscille entre 37°,5 et 38°,5 ; il y a souvent hypothermie (voy. fig. 339). L'affection dure une dizaine de jours, et, dans la moitié des cas, l'enfant succombe.

L'ictère d'origine puerpérale (infection ombilicale) diffère du précédent par la plus grande intensité des symptômes. La fièvre, en général élevée, atteint 40° et davantage. Des hémorragies multiples ont lieu dans les divers territoires de l'organisme : omphalorragie, melama, hématémèse, purpura, etc. Fréquemment l'infection frappe quelque autre organe, le péritoine, les plèvres, les méninges. Au bout de trois à quatre jours, l'enfant, après avoir présenté des convulsions, meurt dans le coma.

Maladie bronzée hématurique. — C'est une variété d'ictère, caractérisée par la teinte bronzée des téguments et Vexistence d'hématuries. Entrevue par

si

ours.

SOOO

339. — Ictère infectieux chez un nouveau-né: mort (Maygrier).

MAYGRIER ET JEANN1N.

Pollak (1871), cette maladie fut décrite par. Laroyenne (1873) et son élève Charrin (de Lyon) qui lui donna le nom de maladie bronzée hématique; Parrot (1873) la nomme tubulhématie rénale; Bigelow (1875) en observe une épidémie très nette. En 1879, Winckel en voit une épidémie à la Maternité de Dresde : il croit être en présence d'une affection nouvelle qu'il nomme cyanose ictérique apyrétique avec hémoglobinurie ; depuis son mémoire, les auteurs allemands la désignent sous le nom de maladie de Winckel. Bar et Grandhomme, l'étudiant à nouveau, établissent que la maladie de Winckel n'est pas une entité à part, et lui rendent le nom de maladie bronzée hématurique.

Cliniquement, la maladie bronzée se présente sous un aspect très caractéristique ; trois grands symptômes dominant la scène : V ictère, les accès de cyanose et Yhématurie. Il s'agit d'un ictère biliaire imprégnant tous les téguments ; mais, au lieu de la teinte jaune verdâtre habituelle, la coloration est plus sombre, rappelant ainsi celle des anciens bronzes japonais, par suite de la stase veineuse des extrémités. De temps en temps, des accès de cyanose rendent l'enfant presque noir. Les urines sont fortement teintées par le sang, rappelant par leur couleur, suivant l'abondance de l'hématurie, soit le vin de Madère, soit le café noir ; après centrifugation, on reconnaît qu'elles contiennent du sang en nature (Bar) : il y a donc hématurie, et non hémoglobinurie, comme le croyait Winckel. Ces urines laissent, sur les langes, une tache verdâtre cerclée d'un liséré rougeâtre. Les troubles digestifs, toujours intenses, consistent en vomissements et en une diarrhée abondante, liquide, nettement verte. La température est, habituellement, peu élevée. Presque tous les enfants succombent : la teinte bronzée s'exagère, la température s'abaisse et la mort survient dans le collapsus. En cas de guérison, on voit les urines pâlir, la coloration devenir franchement ictérique, les garde-robes perdre leur abondance et leur teinte verte. La convalescence dure plusieurs semaines. La pathogénie de cette affection est encore incomplètement élucidée : LesageetDemelin enfont une forme grave d'ictère infectieux, d'origine ascendante, colibacillaire. Des germes variés peuvent, sans doute, lui donner naissannce. L'examen anatomique montre la présence du pigment biliaire dans tous les tissus ; le foie est extrêmement congestionné ; du côté des reins, il y a tubulhématie ; dans quelques cas, il existe des ecchymoses sur la muqueuse de l'intestin, et du sang en nature dans les liquides péricardique et céphalo-rachidien.

La maladie bronzée hématurique est nettement infectieuse et contagieuse ; c'est par épidémies qu'on l'observe dans les maternités et hôpitaux d'enfants. Aussi faut-il isoler immédiatement tout nourrisson qui en est atteint. Le traitement est le même qu'en cas d'ictère.

INFECTIONS DU PERITOINE.

Péritonite du nouveau-né. — Très exceptionnellement, la péritonite s'observe chez le fœtus : Bar en a vu un cas chez l'enfant d'une éclamptique ; dans d'autres circonstances, cette lésion paraît liée à la syphilis. Dans la majorité des ca.8, l'inflammation péritonéale est consécutive à quelque lésion de l'ombilic et est

RHINITE PURULENTE AIGUË.

causée par le streptocoque ; beaucoup plus rarement elle est la conséquence d'une infection digestive (colibacillaire), ou d'une malformation intestinale (imperforation rectale). Elle s'annonce par des vomissements de lait caillé et de bile, et de la diarrhée verte ; le ventre se ballonne, devient douloureux, rénitent, sonore dans toute son étendue, sauf au niveau des parties déclives, où il est mat ; le liquide peut fuser dans les bourses, grâce à la persistance du canal vagino-péritonéal (Barthez). La fièvre, très vive, s'élève jusqu'à 41° et même 41°, 5. Le faciès est grippé, anxieux, les yeux excavés, la langue sèche. L'enfant refuse le sein, se plaint sans cesse, finalement tombe dans l'adynamie et succombe vers le quatrième ou le cinquième jour ; on note souvent quelque complication : ictère (Lorain), ou suppurations multiples (Comby). A l'autopsie, on voit les anses intestinales distendues, congestionnées, baignant dans un liquide séreux, séro-purulent ou séro-sanguinolent, où nagent des fausses membranes fibrineuses, ayant tendance à se localiser autour de la rate. Il existe, en même temps, d'autres lésions pyohémiques.