INFECTIONS OCULAIRES : LES OPHTALMIES

Étiologie. — Les infections oculaires peuvent être causées par les microbes les plus variés. Le gonocoque de Neisser doit, à ce point de vue, occuper la première place, tant par sa fréquence que par la gravité des lésions qu'il détermine ; son rôle a été bien étudié par Hirschberg et Krause, Crédé, Kroner, Rémond, Zweifel, etc. Il causerait 36 p. 100 des cas d'ophtalmie d'après Chartres, 58 p. 100 d'après Gonin, 30 p. 100 d'après Grcenouw ; Fraenkel, Morax le classent également au premier rang. Ces chiffres ne comprennent que les cas où le gonocoque était seul en cause ; ils seront beaucoup plus élevés si l'on y ajoute ceux où le diplocoque de Neisser se trouve en association avec quelque

CONJONCTIVITE DIPHTÉROÏDE.

autre pathogène ; gonocoque et streptocoque (8 p. 100 descas, d'après Chartres; gonocoque et colibacille, 15 p. 100, d'après Grœnouw). Près du gonocoque, il faut placer, quoique moins fréquents, la plupart des autres microbes pathogènes, dont le rôle a été nettement établi par Morax, Chartres, Weeks. C'est tout d'abord le streptocoque que Chartres rencontre à l'état pur dans 8 p. 100 des cas, et très fréquemment en association avec le bacille de Lœl'fler (4 p. 100), avec le staphylocoque (4 p. 100) ; puis le pneumocoque (Axenfeld, Schuhl, Thiry, Fraenkel) qui cause, d'après Gonin, 10,5 p. 100 des cas. Viennent ensuite : les staphylocoques (4 p. 100), le bacille de Weeks (de 4 à 8 p. 100), le bacille de Lœffler (12 p. 100, et fréquemment en association), le colibacille (Grœnouw, Bietti), le diplobacille de Morax et Axenfeld ; enfin nombre de •cocci et bacilles indéterminés. La fréquence relative de ces microbes varie essentiellement suivant Vèpoque à laquelle l'ophtalmie est apparue. Aussi doit-on diviser les infections oculaires en deux grands groupes, tant au point de vue étiologique que clinique : la conjonctivite primitive et la conjonctive secondaire.

a. Conjonctivite primitive. — Dans la presque totalité des cas, elle est due au gonocoque isolé ou en association (avec le streptocoque d'habitude). Aussi l'appelle-t-on ophtalmie gonococcique, blennorrhœa neonatorum. A titre exceptionnel, cette ophtalmie peut être de nature streptococcique (Morax). L'enfant s'infecte quelquefois in utero, les membranes étant rompues depuis quelque temps ; Nieden a même signalé un cas d'ophtalmie purulente dans un œuf intact ! Séguin, Rivaud-Landrau, Lehmann ont cité des cas d'ophtalmie congénitale. Habituellement, c'est lors du passage au travers du canal vulvovaginal que les yeux se souillent au contact du mucus génital riche en gonocoques, surtout si la mère présente des pertes blanches ; la lésion se déclare du deuxième au cinquième jour de la vie extra-utérine.

b. Conjonctivite secondaire. — Bien étudiée par Morax, cette conjonctivite débute du huitième au douzième jour après l'accouchement : presque jamais gonococcique, elle est due aux microbes pathogènes les plus divers, isolés ou associés : pneumocoque, streptocoque, bacille de Weeks, diplobacille, streptocoque et staphylocoque, streptocoque et pneumocoque, etc. Contrairement à ce qui a lieu dans la conjonctivite primitive où la contagion s'opère dans les voies génitales, la contamination ne se fait ici qu'après l'accouchement, provenant de quelque autre infection du nouveau-né (coryza, tourniole, abcès) ou de la mère (infection puerpérale ou mammaire). Les mains du personnel, les objets de pansement, les bains servent de véhicule aux germes. Morax, qui a fréquemment trouvé amicrobien le pus de ces conjonctivites, se demande si nombre d'entre elles ne sont pas en rapport avec l'hérédo-syphilis, au même titre que le coryza.

L'éclosion de ces infections est facilitée par la débilité congénitale, le traumatisme de nature obstétricale, l'irritation provenant d'une cautérisation au nitrate d'argent.

A ces deux formes^principales on peut en ajouter une troisième, plus rare :

c. La conjonctivite diphtéroïde. — Près de la conjonctivite diphtérique,

MAYGRIER ET JEANNIN.

due au bacille de Lœffler, il faut placer les infections diphtéroïdes qui sont sous la dépendance du streptocoque, et plus rarement du pneumocoque, du bacille de Weeks (Sourdille, Terson, Darier, Fage).

Symptômes. — a. Conjonctivite primitive (ophtalmie purulente gonococcique). — En dehors des faits très exceptionnels où elle existe dès la naissance, l'ophtalmie se déclare du troisième au cinquième jour, se manifestant par le gonflement et la rougeur des paupières d'un seul côté ; ce gonflement atteint surtout la paupière inférieure qui prend ainsi d'énormes proportions. En entr'ouvrant l'oeil, on est frappé de la rougeur et de la vascularisation intense des conjonctives bulbaire et palpébrale ; en même temps, on voit s'écouler une sérosité claire, limpide, citrine, absolument caractéristique, parfois très abondante; cette sérosité s'accumule dans le cul- de- sac lacrymal par suite du spasme palpébral, et jaillit à distance, pouvant ainsi venir contaminer les yeux de l'observateur. Au bout de vingt-quatre à quarantehuit heures, l'écoulement se trouble : de clair et citrin, il devient séro-purulent, puis franchement purulent, crémeux et jaune verdâtre. L'oedème conjonctival s'accentue ; la paupière supérieure, complètement immobile, dépasse par son bord libre la paupière inférieure, et maintient l'occlusion de l'oeil; si on réussit à l'entr'ouvrir,on voit les conjonctives d'un rouge intense, rugueuses et boursouflées au niveau des culs-de-sac. L'écoulement persiste ainsi pendant deux ou trois semaines ; d'ailleurs, si la maladie est abandonnée à elle-même, il peut survenir les complications suivantes.

Le processus frappe, tout d'abord, la cornée : cette membrane se trouve cerclée d'un bourrelet saillant et très richement vascularisé ; en même temps elle présente une infiltration blanchâtre, ronde ou ovale ; très rapidement, elle devient opaque. Cette opacité peut disparaître complètement ; dans d'autres cas, l'infection étant plus prononcée, au bout de vingt-quatre heures environ une perte de substance peut s'opérer au milieu de la tache opaque : c'est le début d'un ulcère cornéen. Habituellement il naît près du bord de la cornée, à 2 ou 3 millimètres du limbe, d'abord très superficiel, en coup d'ongle, mais gagnant rapidement en profondeur, déterminant finalement une perforation cornéenne. Dans d'autres cas, l'ulcération se creuse au niveau même du limbe, en arc capable d'encercler complètement la cornée qui finalement se détache à la façon d'un verre de montre.

Quand l'ulcération est de faible étendue, elle peut se cicatriser sans autre accident; mais il persiste, à sa place, un leucome blanc nacré. Cette taie, par la suite, disparaîtra complètement, si l'ulcération est restée très superficielle ; dans le cas contraire, elle persiste, troublant singulièrement la vision du côté atteint. Parfois, l'iris se prend dans la cicatrice, créant une synéchie antérieure qu'il faudra corriger plus tard. Quand la perforation cornéenne est assez large, il y a hernie de Viris et secondairement leucome adhèrent. Si l'iris a traversé complètement l'ulcération cornéenne, il se formera, après cicatrisation, un staphylome partiel ou total. Dans le cas de perforation très large de la cornée, il y a issue du cristallin et du corps vitré, et consécutive-