II. — Modifications humorales
A. Sang et lymphe. — 1° Masse totale. — On admet que le volume du sang augmente pendant la grossesse, surtout dans les derniers mois. Cette augmentation, difficile à déterminer chez la femme, a été étudiée chez les animaux par Spiegelberg et Gscheilden : chez les chiennes non gravides, ils ont trouvé que le rapport du poids du sang au poids du corps était de 1/12,7, soit 7,87 p. 100 ; chez 5 chiennes arrivées à 30 jours au maximum, le rapport fut de 1/12,8, soit 7,8 p. 100 ; chez 6 chiennes à 60 jours, c'est-à-dire au terme de la gestation, le rapport fut en moyenne de 1/9,4, soit 10,5 p. 100. Cette augmentation du volume du sang tient essentiellement à la fixation d'eau, elle est d'autant plus grande que la rétention chlorurée est plus marquée. La femme enceinte n'est pas une anémique, mais une hydrémique (Bar et Daunay).
2° Densité. — Bar et Daunay (1904) ont montré que la densité du sang était diminuée à la fin de la grossesse (1,051 en moyenne) ; elle se relève après l'ac-
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couchement. Payer, en expérimentant sur le sang qui accompagne la délivrance, donne une densité moyenne de 1,035 : soit 1,043 à 1,053 pour le sang artériel et 1,026 pour le sérum seul. Lloyd Jones constate, comme Bar, une légère diminution de la densité pendant la grossesse (1,054), mais prétend que cet abaissement persiste après l'accouchement. Les chiffres varieraient, pour Greco, entre 1,046 et 1,055.
3° Plasma. — La proportion de plasma s'accroît pendant la grossesse pour diminuer après l'accouchement : l'écart entre la proportion de plasma à la fin de la gestation et en dehors de celle-ci serait en volume de 7,39 au maximum et de 2,54 au minimum. Les variations du plasma sont inverses de celles de là densité (Bar et Daunay).
Cette augmentation du plasma est liée à l'hydratation du sang et reste proportionnelle au degré d'hydrémie. Elle est gouvernée par les modifications de la tension osmotique, elle est liée à l'hypotonie plasmatique de la fin de la grossesse (Bar). Cette hypotonie disparaît plus vite chez la femme qui n'allaite pas que chez celle qui nourrit.
4° Point cryoscopique. — Comme on vient de le voir, il y a hypotension constante du plasma à la fin de la gestation. Confirmation en est donnée par la recherche du point cryoscopique qui s'abaisse à — 0,53, — 0,54 (Bar), — 0,55 (Veit), — 0,52 à — 0,54 (Krônig et Fùth). Ajoutons cependant que le point cryoscopique reste normalpour Payer, — 0,55 à — 0,58(1), et pour Blumreich, — 0,57.
5° Viscosité. — La viscosité du sang maternel défibriné est, d'après Baffoni Luciani, inférieure à celle du sang foetal ; sa moyenne (4,56) est inférieure à la viscosité du sang normal en dehors de la grossesse (Trommsdorf , 6,2 ; Hirsch et Beck, 5,1 ; Haro, 4,6 à 7,2) ; mais elle est supérieure à la moyenne donnée par Hess (3,9 à 4,9) chez l'individu normal. Pour Pellissier, la viscosité du sang est légèrement abaissée pendant la grossesse; les chiffres obtenus par cet auteur avec l'appareil de Walter Hess varient entre 3,5 et 4. La courbe des variations de la viscosité est sensiblement parallèle à celle de la tension artérielle.
Il y a un rapport constant entre la richesse du sang en globules blancs et hémoglobine d'une part, et la viscosité d'autre part. La diminution de cette dernière traduirait donc une diminution des oxydations.
6° Alcalinité du sang. — Variable à chaque instant pour Greco, elle serait difficile, sinon impossible à apprécier ; augmentée pour Blumreich, elle serait diminuée pour Bar et Daunay. D'ailleurs, les chiffres donnés par les auteurs sont très différents : Mya et Tassinari (400 milligrammes de NaHo pour 100 centimètres cubes de sang), Jaksch (260 à 300 milligrammes), Canard (228 milligrammes), Landois et Grœber (217 milligrammes), Peiper, Jeffries et Rumpf (181 à 217 milligrammes), Drouin (266 milligrammes), Greco (208 à 216 milligrammes), Payer (110 à 150 milligrammes), Lebedeff (280 milligrammes). Pour Blumreich, cette alcalinité diminuerait chez les affaiblies.
(1) Payer se base sur la conservation du point cryoscopique normal pour nier l'existence d'une hydrémie gravidique et admettre une constance de la concentration globulaire.
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7° Globules bouges et hémoglobine. — Les travaux déjà anciens de Andral, Gavarret, Becquerel et Rodier, Regnault, Quinquaud, Joulin et Dubois en France, ceux de Scanzoni, de Kiwisch, de Nasse, de Mayer en Allemagne ont conduit à cette opinion, admise par la plupart des accoucheurs, que les globules rouges et l'hémoglobine diminuent pendant la grossesse : Sôrensen et Nasse (4.600.000 au lieu de 5.340.000), Ingerslev, Hayem (5.430.000 au lieu de 6.500.000), Ferroni (3.032.000 au lieu de 5.102.000).
Cette diminution globulaire dans la grossesse, admise encore partiellement par Fehling, est contredite par Reinl, Dubner, Schrceder, Lebedefï, Carton ; dans certains cas même, la proportion serait plus élevée qu'en dehors de la grossesse. Ces opinions ont trouvé une confirmation nouvelle dans les travaux récents de Ferroni, de Devraigne. Bar et Daunay admettent que les variations globulaires et de l'hémoglobine sont inverses de celles du plasma.
Histologiquement, Gusserow et Hayem ont signalé l'influence des grossesses répétées sur le nombre et les dimensions des globules rouges. Ces modifications seraient plus actives chez les femmes surmenées et mal nourries (Greco).
Payer prétend que l'on peut rencontrer toutes les dimensions possibles de globules rouges ; les plus grands mesurent 12 ^ 5, affectant souvent une forme ovale ; ils ne sont jamais nucléés.Tout cela joint à l'augmentation des plaquettes indiquerait une dégénérescence et une régénération sanguine très active.
Il est rare de rencontrer des érythrocytes à granulations colorées, mais cela est plus fréquent qu'en dehors de la grossesse (Pozzi).
L'hémoglobine subit en général, d'après la plupart des auteurs, les mêmes variations que les globules rouges. Elle atteindrait pour Bernhard 82 p. 100, pour Max Wild 71 à 97 p. 100 au lieu de 89 p. 100, chiffre normal, pour Mayer 66 p. 100 au lieu de 85,4 p. 100; mais elle se relèverait à 74,5 p. 100 quinze jours après la naissance. Devraigne a montré l'intérêt de la recherche de l'hémoglobine chez la femme enceinte normale ou pathologique,
8° Globules blancs. — Depuis longtemps déjà, Moleschott, Nasse et plus récemment Malassez, Halla avaient signalé dans le sang des femmes enceintes, arrivées près du terme de leur grossesse,une augmentation sensible des globules blancs. Depuis lors, Ascoli,Esdra (1898), Wild (1897), Greco (1902) n'ont trouvé aucune modification des globules blancs, ni chez les primipares, ni chez les multipares; par contre, Rieder (1892) observe une hyperleucocytose chez les unes et chez les autres, l'accroissement varie de 56 à 82 p. 100 ; les multipares peuvent ne pas présenter cette hyperleucocytose.
Cova précise la formule leucocytaire de la fin de la grossesse commune aux primipares et aux multipares :
Polynucléaires 76,66 p. 100.
Mononucléaires 1,36 —
Lymphocytes 19,14 —
Éosinophiles 2,84 —
Pour Roux-Lacroix et Benoit, Bar, la leucocytose physiologique de la grossesse est plus considérable chez les primipares (12.000 à 20.000) que chez les
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multipares (moins de 12.000). Arneth prétend même qu'il existe une hypoleucocytose physiologique chez les multipares. Limbeck considère la leucocytose dite physiologique comme un phénomène accidentel, peut-être pathologique.
Ces résultats, en apparence contradictoires, s'expliquent par ce fait que les observations ont été recueillies dans des conditions différentes : début de la grossesse pour Ascoli et Esdra ; voisinage du terme pour Rieder ; femme saine pour les uns, malade pour les autres ; tous n'ont pas tenu compte enfin des causes perturbatrices habituelles de la formule hématique, telle que digestion, repos, etc.
En ce qui concerne les formes particulières de leucocytes, indépendamment de la formule de Cova représentant un pourcentage généralement admis, Blumenthal trouve une macrophagie plus grande et une myélocytémie en relation avec les modifications de la moelle. La polynucléose neutrophilc du travail serait due aux contractions utérines, elle s'accroîtrait dans la dystocie. Les éosinophiles disparaîtraient pendant le travail pour réapparaître, rares, dans les suites de couches. Gardella a étudié les leucocytes sudanophiles, il les a toujours trouvés augmentés, au voisinage du terme et pendant le travail; le retour à la normale se ferait dans la première semaine du post partum, plus rapide s'il y a hémorragie, plus lent s'il y a infection.
En définitive, la femme enceinte présente de l'hyperleucocytose vers la fin de la grossesse. Plus marquée, d'une manière générale, chez les primipares que chez les multipares, cette hyperleucocytose ne dépasse pas les limites phy siologiques, au moins dans la plupart des cas ; elle est irrégulière suivant le coefficient personnel et suivant les conditions particulières des fonctions organiques. Elle est due à un accroissement de toutes les variétés de leucocytes, les polynucléaires prédominant seulement un peu plus qu'à l'état normal (Bar, Macé et Cathala, 75 p. 100). Quant aux éosinophiles, leur nombre serait diminué d'après Ascoli et Esdra. Cova pense que cette diminution est en rapport avec la contraction utérine, mais Bar, Macé et Cathala estiment que la proportion des éosinophiles reste constante.
Pendant le travail, tous les auteurs, à la suite de Kosina et Eckert, de Zangemeister et Wagner, de Carton, de Rouxlacroix et Benoit, de Cova, de Henderson, de Cléon Hibbard et White, admettent que le travail est une cause d'hyperleucocytose. Celle-ci serait parfois annoncée dans les dernières semaines par de courtes crises passagères (Bar, Macé et Cathala). Habituellement,cette leucocytose se dessine deux ou trois jours avant le début du travail, pour atteindre son maximum au moment où celui-ci est franchement déclaré, tout au moins chez les primipares ; chez les multipares, le début de la crise leucocytaire est le plus souvent contemporain du début du travail.
Cette hyperleucocytose du travail est transitoire, fugace, quand il n'y a pas d'infection, quand le travail ne s'accompagne pas de délabrements considérables. Le retour à la normale se fait plus vite chez les multipares, probablement à cause du traumatisme obstétrical moindre chez ces dernières que chez les primipares (Bar).
La tendance à la polynucléose peut faire penser à l'intervention de quelque
La pratique de l'art des accouchements. I. — 11
PUECH ET LEQUEUX.
poison sanguin ou cellulaire dont l'action jetterait dans le plasma des substances alcaloïdiques, des nucléines, des albumines protoplasmiques en voie de désagrégation (Bar et Daunay).
9° Résistance globulaire. — Les résultats sont contradictoires. Il n'y aurait pas de modification pour Iona ; Vicarelli aurait obtenu l'isotonie avec une solution de 0,54 p. 100 de NaCl au lieu de 0,46 à 0,48 p. 100 en dehors de la gravidité. Cette résistance globulaire serait augmentée pendant la grossesse d'après Daunay et Devraigne, si on opère sur le sang total, mais diminuée au contraire si on opère sur le sang déplasmatisé.
Les variations de la résistance globulaire seraient dues aux pigments biliaires (Daunay et Devraigne) ; elles seraient, pour Archangeli, liées à l'hypersécrétion ovarienne, pour Spilmann et Etienne à l'hyposécrétion de ces glandes; pour Greco enfin, il faudrait invoquer l'auto-intoxication de la grossesse et surtout la diminution des chlorures du sang (voy. p. 164).
10° Hémolyse. — On tend à admettre une hémolyse gravidique ; mais, démontrée au niveau du placenta, elle n'a pu encore être observée dans le sang circulant.
11° Coagulation. — Etudiée par Hartmann, d'après la méthode de Bunker, la coagulation reste normale chez la femme enceinte et demande, pour se faire in vitro, 4 minutes à 4 minutes 3/4 à la température de 25°. Cette durée est plus courte lorsqu'il y a eu une hémorragie ; mais le retour à la normale est rapide ; moins rapide, cependant, si les hémorragies ont été répétées (Bar).
12° Composition chimique du sang. — D'après Greco, la composition chimique du sang est la suivante :
Globules.
Albumine.
Fibrine.
Matières extractives et sels.
Mat. grasses.
Phosphore.
Cholestérine.
Savons.
Femme non gravide.
Max . . .
Moy...
, Min. . . .
Femme gravide.
( Max. . .
! Moy . . .
Min . . .
En ce qui concerne les gaz du sang, Marty, Andral et Gavarret pensent que l'émission de CO2 est augmentée pendant la grossesse et diminuée aux approches du terme et pendant le travail en même temps que s'affaiblit l'absorption d'oxygène. Ces phénomènes sont liés à la consommation des hydrates de carbone qui devient excessive pendant le travail.
13° Sérum. — Le sérum sanguin chez la femme enceinte contient :
a. De Yalbumine en moindre abondance. Cette diminution est d'autant
